关于思维与行为的案例思考

2020
06/18

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米勒之声
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思维与行为有啥关系呢?
本文由“医学科普芳草地”授权转载
人生需要不断的思考,在思考中创造人生的价值,而创造又始于问题,有了问题才会思考,有了思考,才有解决问题的方法,渐渐的就可以找到思考之路的可能。
当然,思考也会有错误的情况发生,这与个人所在家庭环境、成长历程和生活圈子灌输的一些理念有关,而后天读的一些书、经历的事情和所有的思考和都只是在强化他们深信不疑的价值观的合理性。
分享一个“有意思”的案例。
一例“眼综合”手术,女性,43岁,体重57kg,身高165cm。
术前常规检查未见异常,(主诉:近一年经期不规律,月经量逐月减少,平时偶有心烦意乱及情绪失控之感。)
麻醉目的:
减轻患者入室后的“焦虑”、“恐惧”等不良情绪;
减轻眼部周围注射局麻操作时的疼痛感及术中可能出现因手术操作引起的牵拉不适。
入室:血压130/80mmHg心率70次/分钟窦性心律。
右美托咪啶 40μg加入100毫升盐水中静点,大概10~15分钟滴完。
瑞芬太尼 (1毫克稀释到50毫升盐水)开始以20毫升/小时泵入大概持续10分钟。
术区消毒铺单后给予台上鼻导管持续吸氧,打完眼部周围局麻后调整到10毫升/小时持续大概10分钟。
术中术者感觉患者睁眼不到位,给予停掉瑞芬泵处理。
患者无疼痛感及不适感,无意识障碍,可配合术者完成睁眼闭眼动作。Ramsay镇静评分为2分。
Ramsay镇静评分:
1分——为不安静、烦躁;      2分——为安静合作;
3分——为嗜睡,能听从指令;4分——为睡眠状态,但可唤醒;
5分——为呼唤反应迟钝;      6分——为深睡状态,呼唤不醒。
其中2~4分镇静满意,5~6分镇静过度。
  当手术进行到一个小时的时候,患者主诉: 无疼痛,但感觉“心慌”,身体“燥热”不舒适,心电监护示: 窦性心率68次/分钟,血压110/70mmHg,血氧饱和度100%; 给与语言安抚和“散热”处理及静滴10%葡萄糖后,略有好转; 10分钟后,手术接近尾声时,患者主诉: “心烦意乱”,“烦躁”而且自己不能控制情绪,想“大喊”(但未喊,语气比较平和)自己不能配合手术,要求停止手术并需要坐起身平静一下心情。 手术暂停15分钟后,患者略有好转后继续完成手术。
请问大家:
1.患者术中的“烦躁”是何原因造成?
2.如何处理?
3.如果患者“情绪”无法自己控制、不能配合,如何完成后续的手术收尾工作(缝合及包扎)?
原因分析:
1.低血糖?
2.更年期综合征?
3.呼吸性酸中毒?
这里有一个细节问题,常规颜面部手术会给予口部盖上一层湿纱布,防止患者唾液污染术区,但鼻部是保持通畅的。
是否麻醉药物的呼吸抑制与口部遮盖共同导致“二氧化碳的一定程度的蓄积”呢?
4.由于“主观因素”单纯引起患者的负面“情绪”?
……
处理方法:
1.给与10%葡萄糖注射液500毫升静点。
2.患者主动座位休息15分钟。
3.准备给与镇静药物,比如右美托咪啶或者咪唑安定等药物,但患者可以配合且手术在5分钟内可以完成,最终未给与药物处理。
“假设”条件:
如果患者不能配合继续手术,麻醉医生如何保障完成手术的收尾工作?
虽然只是“假设”条件,但我想到似乎有一种麻醉的状态可能适用于此例患者的情况。
确切的说:可以理解为Ramsay镇静评分可能在3~4分之间。(3.5分)即貌似“意识朦胧”状态:有行为,无思维的状态。
个人认为:这是此例患者“理想”的麻醉状态。
有行为 :指术中患者可按术者指令“睁眼”,“摆头”“张口”等简单动作,可能只是“下意识”或者“本能”的行为。
无思维 :指术中患者对周围环境,包括:疼痛,触觉,声音,光线,冷热等刺激,不产生不良心理反应。也可以表述为:脑部无思维的过程。
举例分析说明:
实际上,这种麻醉状态更多的情况,出现在全麻拔管的时候:
麻醉深度的变化是一个连续不断的过程,在由深不断的变浅过程中,由于停止各种麻醉药物的输入及其药物的自身逐渐代谢,患者的循环,呼吸,肌力,反射等逐渐开始恢复,在达到其中的某个时刻时,嘱患者:张口,伸舌,睁眼,握拳等简单动作患者均可完成,这也是在判断拔管时机中被我们所认知;
一旦外界刺激因素消失,比如气管导管拔除后,患者即刻进入“嗜睡”状态,此过程中,由于存在残留麻醉药物的作用,患者存在感官(视觉、触觉、痛觉、温度觉、听觉等)及认知上存在一定程度的障碍,无法收集真实的感官信息;那么在思维上,也几乎无法完成正确的完整的思维活动;人一旦没有了思维上的活动,就无法产生真实的“行为动机”或者“情绪”。而这种麻醉状态,对于上述案例的眼部手术来说,恰恰是可以提供良好的手术条件。
但是,反过来!由清醒点患者想直接达到这种“有行为,无思维的状态”或者镇静评分3.5分的状态,也是“可遇不可求”的……
具体方法可能有三种:
1.逐渐增加镇静或/和镇痛药物的剂量(用滴定评分的方法),使麻醉深度由浅逐渐加深到“理想”的麻醉状态(麻醉过浅过深皆不宜),并保持这一状态一段时间,以便为术者提供良好手术条件。
Ramsay镇静评分由1→2→3→3.5分的过程。
这个判断是一个动态的过程:
需要时刻关注:患者对光线(无影灯)、触觉、痛觉、声音(噪音)、语言(呼唤名字)、语言交流、思维活动(记(回)忆能力、计算能力、逻辑能力)、情绪等反应以及各种反射的反应(吞咽反射、咳嗽反射、睫毛反射)进行综合分析与判断,及时调整麻醉药物剂量与速度。
2.给与一次预估剂量的麻醉药物,直接达到Ramsay镇静评分3或者4分的麻醉状态,然后进行微小剂量的增加或者减少来调整麻醉深度。并维持这一状态一段时间,为术者提供良好的手术条件。
此方法的个体差异性比较大,可能会导致麻醉过深的情况,做好处理呼吸及循环的准备工作。
3.给与一次较大剂量的麻醉药物,直接达到Ramsay镇静评分4或者5分,给与必要的循环及呼吸的支持,然后等待麻醉深度的逐渐变浅直到“理想”麻醉状态后开始手术,并维持这一状态一段时间,为术者提供良好的手术条件。
此方法的必须给与必要的循环及呼吸支持,等待麻醉由深变浅的过程时间取决于所用麻醉药物的种类、剂量、速度等。
具体怎样用药,可以根据各自医院拥有药品的种类进行挑选合适的药物。
比如:
长效与短效结合;
镇静与镇痛结合。
辅助以“舒缓音乐”、“柔弱之光”、“温柔操作”等可能效果更佳。
题外话: ( 仅供娱乐 )
人类的大脑是一个非常复杂的器官,目前仍然无法研究透彻的器官,人的大脑当中大约有140亿个大脑神经细胞,从那儿产生的纤维和许多树状突起互相联结的接合点,据说可能达到100兆左右,可谓是一台“超级电脑”,统领全身各种行为运动及思维活动。
但是,也需要注意一个问题:
人的“思维”活动和“行为”活动 ,并不是以简单且明了的“因果关系”结成一体的两个不同东西或者说两者之间的关系,并不完全是“因果关系”。
“思维”与“行为”
“思维”可以产生于“行为”之前;
比如:三思而后行。
“思维”可以产生于“行为”之后;
比如:经验是行为后果的一种知识。
两者可以同时发生和同时表现;
虽然两者同时发生,可能两者可以有不同的表现,以及表现的程度不同;
虽然两者同时发生,可能只会有“思维”的表现,而不愿意有“行为”的表现。
虽然两者同时发生,可能只会有“行为”的表现,而不愿意有“思维”的表现。
虽然两者同时发生,可能不会有“思维”及“行为”的任何表现,甚至会有“相反”的表现。
比如,局麻手术过程 中的各种“刺激”均可能对患者产生一些“思维”上的变化。
身体外部的刺激:光线、温度、触觉、痛觉、声音(噪音)、语言、交流、情绪(术前)等。
身体内部的刺激 :呼吸、循环、体温、激素水平、水、电解质等内环境的改变。
手术中的上述某种“刺激”会对患者的“思维”方面产生(正面或负面)的影响,然而某种“刺激”及其产生的“思维”强度并不与“行为”的强度直接成比例的变化。
主要表现在:
在某些“刺激”方面微小的增加,可能导致“行为表现”方面很大的增加;
或者反过来说:
某种“刺激”上巨大的变化,可能只导致“行为”微小的变化。
其根本原因:
在“刺激”(信息)与“思维”(思想)之间还存在“认知”能力的不同;
在“思维”与“行动”之间还存在“动机”的不同。
这与麻醉药物在体内发挥作用及代谢有些一样的特性——非直观性。

所以,不论生活还是工作中,都需要我们更加细致的去观察和思考。

免责声明:

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

 —  END—                                  

米勒之声编辑部米勒之声,用心相伴

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
思维,案例,麻醉

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