专家解读:从“黑名单”走向“白名单”:我国医用耗材将进入准入管理新阶段

2020
06/17

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我国医用耗材将进入准入管理新阶段!

来源:中国医疗保险

作者:陶立波  北京大学医学部

2020年6月8日,我国医疗保障局发布了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《管理暂行办法》征求意见稿),向社会各界征求意见。

熟悉该领域的人都知道,我国医保的医用耗材管理长期以来一直缺乏整体性的规范。因此该征求意见稿的制定和未来实施,有着该领域中“里程碑”的意味,将会对相关行业产生深远的影响。

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纵观这份新鲜出炉的《管理暂行办法》征求意见稿,可见其中亮点颇多,而最引人注目的内容之一,就是在医用耗材领域中引入了“准入管理”的方法。在第一章第三条就明确提出了:“【准入管理】国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素,采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》(以下简称《基本医保医用耗材目录》并定期更新,动态调整。《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围。”

在我国医用耗材领域,国家医保既往的管理方法,原则上是“非禁即入”,即:除非医保部门有明确的规定指明某些医用耗材不纳入报销,或某些耗材(主要是高值耗材)的定价和使用必须符合医保专门的要求,否则大多数医用耗材都是可以直接纳入医保范围,可以单独或包含在医疗服务项目中进行收费和报销的。这就是人们戏称的“黑名单”方法。

随着我国医改的不断深入,当药品领域改革的不断加强,药费得到了一定的控制,尤其是“药占比”被严格监控的情况下,医用耗材的使用量和金额出现了补偿式的快速增长,吞噬了一部分药品改革的成果。因此一些部门和地区也提出了“耗占比”监控的管理思路,力图控制医用耗材领域的失序。

事实上,采用药占比、耗占比等刚性指标来强行考核约束复杂多变的医疗行为,一直是受人诟病的。要理顺医用耗材的使用和支付,需要有更完整的管理策略。在此次《管理暂行办法》征求意见稿中,我们看到医保部门参照药品准入管理的改革经验,全面提出了耗材准入管理方法,就体现了这样的管理思想变革。 86181592391613049

药品的准入管理,在我国医保中已有长期的经验积累。准入管理的核心是目录管理,只有被纳入目录者,才能获得医保范围内的使用和支付,也就是所谓的“白名单”制度。而要能够进入并留在目录内,就要遵守医保在定价、采购、使用、报销等方面的一系列规定,从而形成一个边界清晰的管理规范。这方面药品管理中已有完整的体系建设。

在此次《管理暂行办法》征求意见稿中,对医用耗材的目录管理进行了全面规范,事实上这也是这个文件中最主要的内容,其中包括“第二章《基本医保医用耗材目录》的确定”、“第三章《基本医保医用耗材目录》的使用”、“第四章  医用耗材的医保支付”,构成了完整的体系。

在耗材目录的确定机制中,《管理暂行办法》征求意见稿明确了纳入、不纳入、调出三部分内容。这里明显吸收了药品目录管理中长期“只纳入、无调出”的教训经验。同时,本处也明确了目录制定和调整中的专家审评机制和准入编码机制。

这里尤其值得重视的是耗材编码机制。相比可以基于通用名进行管理的药品,种类繁多如烟海的医用耗材的分类编码管理非常困难。但好在经过艰苦努力,我国医保局已经制定了自己的耗材编码体系,因此此处明确规定:“新上市的医用耗材,首先按医保医用耗材编码规则进行编码。如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致,自动属于医保基金支付范围,支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致”。

而由于医用耗材的复杂多样性,也留出了具体问题具体处理的口子:“如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致,由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后,确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》”。预计这方面还会有复杂的博弈,需要更细致的规范。

在耗材目录的使用机制中,《管理暂行办法》征求意见稿明确了公立医院使用的耗材必须经过集中招采,谈判准入的耗材则可直接挂网采购,并要求医疗机构必须优先使用集采品种,从而和医用耗材带量集采工作进行了制度衔接。

同时,在目录使用机制中也强调了耗材编码的更新使用方法,如前所言,耗材的分类编码体系是医保耗材管理的重点所在。

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在耗材的支付机制中,《管理暂行办法》征求意见稿明确了支付与不予支付的情况,强调了对“超出合理使用范围的”、“超出实际植入数量的植入性耗材费用”等不合理耗材使用现象的不予支付,这是值得医疗机构和耗材厂商重视的。

同时,耗材的医保支付标准在此处有了明确的规定。“独家产品,原则上通过谈判确定首次医保支付标准”、“非独家产品,原则上通过集中采购确定和调整支付标准”。在明确耗材支付标准由国家医保部门制定的前提下,具体的支付方式、支付比例则由地方医保部门制定,体现了管理上的灵活性。

最后,耗材支付办法部分还指出:“支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围”,从而为和DRGs等支付方式改革的衔接留下接口,当然这方面的具体规范还需要进一步明确。

此外,在《管理暂行办法》征求意见稿的其他部分,也对耗材准入管理的其他相关内容进行了规范,例如监督工作等,形成了完整的管理规范。

总之,在本次《管理暂行办法》征求意见稿中,我国医保对医用耗材的管理将走向“白名单”式的准入管理。如果最终正式政策落地,这将是我国医保耗材管理中的一大变革,将在相关领域引起深远的影响。纵观文件中相关内容,耗材准入管理的原则和方法主要是来自药品领域的相关实践。有前期经验借鉴是好事,但也需要看到医用耗材和药品之间所存在的巨大差异,因此医用耗材的准入管理还需要进行精细的制度安排,才能获得良好的改革效果,预计这方面的工作将在今后继续深入开展。  

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关键词:
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