围术用药丨麻醉深度维持与术中知晓

2020
06/17

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米勒之声
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全麻手术术中知晓率为0.1%~0.2%,而在心脏手术、剖宫产术和创伤手术中,术中知晓风险更高达1%。

本文由“围术期医学论坛”授权转载

全麻手术术中知晓率为0.1%~0.2%,而在心脏手术、剖宫产术和创伤手术中,术中知晓风险更高达1%。术中知晓给患者带来巨大心理创伤,术后创伤后应激障碍的发生率高达70%。术中知晓史、药物滥用史、美国麻醉医师协会(ASA)分级4或5、血流动力学障碍,均被列为术中知晓的危险因素。此外,术中麻醉药用量不足导致的麻醉深度过浅,是87%术中知晓的诱因。

1、脑电图双谱指数(BIS)数值大小与术中知晓发生率密切相关    

BIS是一种评估麻醉深度的常用辅助监测手段,可反映麻醉药物对大脑活动的影响,也是目前唯一经大规模随机临床对照实验和荟萃分析证实的大脑活动监测方法。BIS的范围值为0~100,0代表无电活动、0~40为深睡眠状态、40~60为全麻的建议深度、60~80为轻/中度镇静、80~100为清醒。除麻醉深度外,BIS值也受诸多因素影响,如患者年龄、ASA分级、体质量指数(BMI)、急诊手术、全静脉麻醉、一氧化氮的使用、长效肌松药的使用和气管插管等。

不过仍有学者认为BIS存在个体差异性,缺乏精确性和准确性。因此,对于某些可能会出现术中知晓的手术(如心内直视手术、剖宫产手术等)可以从以下角度预防术中知晓。

①手术过程中避免完全的肌肉松弛。

②使用足量的吸入或静脉麻醉药物。

③监测麻醉药物的血药浓度。

④监测BIS,听觉诱发电位(AEP)。

⑤停吸入麻醉药时,应该拮抗肌松药残余作用。

⑥使用遗忘作用强的麻醉药物。

⑦使用耳塞减少声音的刺激。

⑧手术结束前应避免过早停药。

2、咪达唑仑可减少术中知晓的发生率    

咪达唑仑应用于术前心理高度紧张的患者,能有效地解决患者的心理应激,同时减少术中知晓发生率。静脉推注咪达唑仑0.025~0.075 mg/kg,血浆浓度达75~100 ng/ml,可以产生抗焦虑和镇静作用,并出现顺行性记忆缺失,小剂量咪达唑仑就有明显的顺行性遗忘作用。Ghonei发现0.05 mg/kg和0.01 mg/kg能消除外显记忆和内隐记忆,小剂量的异丙酚和咪达唑仑联合应用可安全有效地消除内隐记忆,避免术中知晓,同时预先给予咪达唑仑可以明显减少其他麻醉药物的用量。

对于特定患者,例如行剖宫产的产妇,都不可避免地出现焦虑,体内儿茶酚胺类激素分泌处于比较高的水平,会给产妇带来不适或伤害。咪达唑仑辅助硬膜外麻醉,不仅可消除患者术中的紧张和恐惧,还可缓冲手术应激所致的皮质醇升高。同时咪达唑仑达可以有效降低体内儿茶酚胺水平,降低了产妇应激,提高胎盘血流量,小剂量咪达唑仑对呼吸影响同样非常轻微。

3、丙泊酚维持的全身麻醉是术中知晓的危险因素之一    

术中知晓的发生与大量因素相关,据报道显示,丙泊酚维持全麻手术是术中知晓的风险因素,其原因可能与丙泊酚的药理学特性有关。

丙泊酚在临床剂量时可以增加氯离子传导,大剂量时使γ-氨基丁酸(GABA)受体脱敏感,从而抑制中枢神经系统,产生镇静、催眠效应。手术过程中阿片类药物主要作用于中枢神经的阿片受体,对大脑皮层无作用。丙泊酚、巴比妥类主要作用于大脑网状结构及皮层,即使增加剂量对躯体感觉传导也无作用。肌松药的应用也易导致无体动的患者麻醉过浅,容易导致术中知晓。

4、维持好麻醉深度最为重要    

麻醉过深会带来术中安全问题和导致其他的并发症。一些文献已经证实,术中BIS<45的患者术后一年病死率明显加深。因此,采用脑功能监测仪检测麻醉深度,不仅要预防术中知晓,也要避免过度抑制。

近年发展起来的众多检测麻醉深度的神经电生理指标,如BIS、AEP、脑电非线性动力学分析参数、脑功能状态指数等,尽管还不是理想的麻醉深度监测指标,但至少可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。不过需要通过前瞻性、多中心、大样本、随机研究来验证神经电生理检测指标预防术中知晓的有效性。

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关键词:
咪达唑仑,丙泊酚,BIS,麻醉

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