专家解读:为什么说医保耗材管理办法的第3条是核心?

2020
06/17

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中国医疗保险
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为什么说医保耗材管理办法的第3条是核心?来看看专家是怎么说的吧!

来源:中国医疗保险

作者:杨建龙  中国医学装备协会技术部主任

2020年6月9日,国家医疗保障局网站正式发布了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称“管理办法”),将第一次从国家层面,历史性的给予医用耗材单独医保政策待遇,这既有医疗技术进步、医用耗材产业发展的推动,更是国家医疗保障体制创新、科学施政的体现。相关政策的推进和实施不论是对于病患还是临床诊疗活动、医用耗材产业都将产生一系列重要影响,且具有长期性和深远性。现就文件重点内容解读如下:

1.目标明确,定位准确

《管理办法》中首先明确了工作目标,即“规范和加强医用耗材医保准入和支付管理,深化治理高值医用耗材改革,提高医保基金的使用效益,提升基本医疗保险医用耗材保障水平,维护人民群众的健康权益”。这一点非常重要,首先明确了《管理办法》的出台是执行中央关于深化高值医用耗材改革工作要求,是对2019国办37号文件的精神的落实,体现了执行中央政策的一惯性和延续性。

其次,工作目标非常明确,即规范医用耗材的医保准入和支付管理,清晰的划定了规范适用工作范围——医疗保险专用,避免了以往行业内有些行政部门规章界定不清,导致实际医疗管理工作的混乱。再者,定位准确一是指管理对象的界定,即医疗保险规定中医用耗材概念界定问题,文件中表述“本办法所指医用耗材,是指经药品监督管理部门批准,可以单独收费,并且具有医疗保障医用耗材统一编码的医用耗材。”现有条件下,这一表述在医疗保险领域是很科学准确的,按现有医疗保险支付规定,医用耗材可以支付的最重要两大前提就是:属于医疗器械,可单独收费,充分体现了医保支付政策的原则性。但如果此定义用于卫生行业则不够准确,不适用,因为临床实际工作中的耗材概念还包含大量不可收费耗材,还包括一些不用药监部门批准的非医疗器械用品。

定位准确二是指《管理办法》将工作目标内容定位于提高医保资金使用效益,提升耗材保障水平。长期以来,由于多种原因我国医疗保障相关规定中对于医用耗材没有任何清晰表述,政策法规的模糊,医保耗材管理的粗放,导致了在涉及耗材应用,尤其以高值耗材为主的医疗服务项目中医保资金使用效益的不高甚至有浪费,没能发挥好医保的战略购买和控费功能。医用耗材特别是高值耗材,科技含量高,代表了相关治疗领域的最新医疗技术,绝大多数是手术用品,事关生命救治和术后生活质量,对病患具有长期影响,相关耗材的医保准入和支付政策关系到患者生命和生活权益,政策措施得当,以有限的医保资金,让患者使用到更高性能医用耗材产品就能够达到提高医疗保障水平,维护人民健康权益的终极目标,因此说《管理办法》目标明确,定位准确。

2.量体裁衣,因材施政

《管理办法》第三条明确写到:“国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素,采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》并定期更新,动态调整。《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围”。此条规范内容是整个《管理规范》的核心,技术价值和技术难度的统一。在医保工作领域,医用耗材具有临床价值、市场经济价值和医疗保险价值,在确定一个耗材是否应该纳入医保支付体系时必须要综合考虑,不能单看某一个指标,以往在制定支付政策时几乎很少考虑器材技术和经济差异影响,多采用“一刀切”式的简单划一政策,很难适应种类浩繁、性能多样、价格不一的耗材产品,加上医疗耗材更新换代快,技术创新多,医保政策调整不及时,行业问题进一步复杂化,因此,规范中明确提出综合考虑耗材因素,就像是量体裁衣,公平合理,极具科学意义。

再者,规范中提出了“采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》并定期更新,动态调整。”这恰恰是整个医疗保险耗材管理工作中最重要的一条,过往之所以耗材工作管理不够好,原因就在于缺乏技术支撑,没有适合的耗材目录,从而导致了整个行业管理的粗放、杂乱,无法统计分析。由国家部门制定全国统一的《基本医疗保险医用耗材目录》意义重大,不但可以实现由“粗放”到“精细化”管理的转变,还可给各地医保经办工作提供极大的便利,管理清晰,不用再“揣摩政策”,出现理解偏差。同时,也与发达国家在处理耗材医疗保险上的成熟经验非常相似,体现了政策制定的科学性、严谨性。

关于《基本医疗保险医用耗材目录》的制定,具有很大难度,既要考虑耗材技术性能、市场价格、竞品情况,又要考虑医保资金保障能力、临床救治水平、疾病发生情况、患者负担以及国产耗材产业发展等等问题,目录分类的颗粒度不能太细,也不可过粗,对应物品名称与药监注册信息、临床物品名称信息关系的处理,要求很高,需要处理多种复杂关系,技术难度大,需要开展大量研究和比对工作,同时,需要相关卫生技术评估支持。所以说《管理办法》第三条是整个规范的核心,最具技术价值和技术难度,也充分体现了本规范制定的科学性、技术性,做到了因材施政,必须点赞。

3.出入有证,机制科学

《管理办法》中对于耗材目录的制定原则、管理权责、调入调出规则、都做了明确说明,有证有据,机制科学。

4.张弛有度,考虑周全

整个《管理办法》充分考虑了耗材产品的不同特性和特殊情形,对现有产品、问题产品、独家非独家产品、新技术产品,对耗材合理使用问题、意外情形都有考虑,对耗材技术进步、产品更新快需要技术调整目录的问题页明确了政策规定,真正做到了周全。纵观整个规范内容,结合行业特殊现实,我们既看到了政策制定严格性——全国统一,必须执行,不得修改;又看到了制度的灵活性——定期更新、动态调整,适当调整、临时调整、视情况、原则上。总之,本规范在制定设计上做到了张弛有度,考虑周全,难能可贵。

综上所述,我们欣喜看到了未来医用耗材的医疗保障工作正朝着全面管理、科学施政、精准施策方向发展,也一定能够实现提高医保资金效益,提升医疗技术保障水平,维护人民健康权益的战略目标。

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关键词:
基本医疗保险,管理办法,耗材

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