剖宫产麻醉后,警惕仰卧位低血压综合征

2020
06/15

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米勒之声
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一文了解低血压

随着社会的进步、医学的发展,剖宫产率不断上升。但因为产妇的生理特点、剖宫产的创伤性以及麻醉作用,围术期并发症难以完全避免。   

病例资料 产妇,33岁,74kg。妊娠37W+5,G4P1,拟行剖宫产术。 术前一般情况良好,既往无药物过敏史、哮喘史、心脏病史。4年前行剖宫产手术,3年前行宫外孕手术。ASA Ⅰ级,心电图正常,实验室检查均在正常范围内,BP 112/69mmHg,HR 80次/分。 麻醉及手术过程: 3:10 入手术室后产妇紧张,常规吸氧,建立两组静脉通道,心电监测:BP 135/86mmHg,HR 101次/分,SPO 2  99%。 3:20 左侧位,常规消毒,L1~2穿刺,操作过程顺利,麻醉成功。将产妇放置平卧位,测BP 133/69mmHg,HR 110次/分,SPO 2  99%。 3:30 硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液,硬膜外注入2%利多卡因5ml。 3:35 产妇无不适,测平面T10,双下肢可运动。硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液,硬膜外腔注入0.894%甲磺酸罗哌卡因7ml。 3:40 麻醉医师和产妇聊天,测平面T10。BP 100/62mmHg,HR 79次/分,SPO 2  99%。 3:45 产妇诉想睡觉,余无不适。测平面T8。BP 98/60mmHg,HR 65次/分,SPO 2  97%。 3:48 与产妇聊天无回应,HR 50次/分,SPO2 94%。立即呼唤拍打产妇,不应。硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液。立即左斜位,到床旁向左侧推移子宫,HR 20次/分,SPO2未显示。给予阿托品0.5mg静脉注射。 3:50 HR 0次/分,SPO2未显示,BP测不出。立即胸外心脏按压,面罩加压给氧,给予肾上腺素1mg静脉注射。 3:52 HR 30~120次/分,BP 90/50mmHg,SPO2 97%。产妇意识恢复,停止胸外心脏按压。 3:53 产妇诉心悸、胸闷、头胀痛,BP 150/95mmHg,HR 130次/分,SPO2 99%。测平面T8,硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液。面罩加压给氧,左斜位,加强左侧推移子宫力度。立即消毒,铺巾,手术。准备镇静药咪达唑仑。 3:55 产妇心悸、胸闷、头胀痛缓解。BP 140/90mmHg,HR 113次/分,SPO2 99%。手术开始。 4:02 取出一活男婴,Apgar评分1、5、10min均为10分。手术医师诉肌肉稍紧,产妇诉腹部稍胀痛。产妇BP 142/90mmHg,HR 109次/分,SPO2 99%。测平面T8,给予米达唑仑3mg、舒芬太尼10µg静脉注射。 4:05 测平面T8,硬膜外腔回抽无回血、无脑脊液,硬膜外腔注入0.894%甲磺酸罗哌卡因5ml。 4:10 产妇睡觉,手术顺利进行。BP 120/80mmHg,HR 92次/分,SPO2 98%。 4:50 手术结束,产妇无不适,硬膜外自控镇痛,安返病房。BP 110/75mmHg,HR 90次/分,SPO2 99%。 手术共入量1100ml (林格氏液600ml,羟乙基淀粉酶液500ml) ,出量300ml (出血200ml,尿量100ml) 。   导致产妇出现心脏骤停的原因是什么? 该产妇出现心脏骤停,排除全脊髓麻醉,主要考虑是由 仰卧位低血压综合征 (SHS) 导致的心跳骤停。 SHS是剖宫产术中常见的并发症,尤其在腰麻过程中特别容易出现,临床表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、出冷汗、面色苍白、血压下降等。 SHS的发生可能是因为在妊娠晚期,增大的子宫压迫位于脊柱右侧的下腔静脉甚至腹主动脉,使回心血量减少。再加上施行麻醉后,腹壁肌肉松弛,腹肌的支持力减弱,加剧了子宫对下腔静脉和/或腹主动脉的机械性压迫。 而且,麻醉阻滞了腰部以下的感觉、运动和交感神经,使腹部和下肢静脉扩张,血容量增加,血液贮存于腹部和下肢,使回心血量减少,心输出量减少。 此外,产妇的焦虑、紧张、恐惧情绪会使交感神经兴奋性增高,外周血管阻力增加,血压升高,心率增快。在施行麻醉后,交感神经节前纤维受到抑制,使得产妇副交感神经兴奋,反应性的心率减慢,周围循环阻力下降,导致动脉压急剧下降,形成低血压状态。 最后,有报道发现, 择期手术比急诊手术更容易发生SHS,而且更为严重 。 这可能是因为择期剖宫产患者没有出现阵发性子宫收缩,子宫血流量较大,子宫的相对体积和重量也较大。而急诊剖宫产患者由于阵发性子宫收缩,子宫血流量和容量减少,子宫的相对体积和重量减少,同时胎头衔接入盆,宫体沿产轴上举,减轻了对下腔静脉和/或腹主动脉的压迫。   产妇出现SHS,怎么办?   一旦产妇出现SHS,应 立即给予面罩吸氧 ,保持呼吸道通畅。同时, 改变产妇体位 (取左侧卧位) 或保持子宫左侧移位 ,直至症状明显减轻或消失。 如果有胃内容物反流呕吐,可以将产妇的头偏向一侧,及时清除呕吐物,防止误吸。 此外,还应根据血压下降、心率加快的程度给予适量的 血管活性药物 ,维持血流动力学的稳定。   如何预防SHS的发生?   体位干预是防治术中SHS的主要手段。为了降低剖宫产术中SHS的发生率,麻醉后至胎儿娩出前, 左侧倾斜体位 是临床公认的体位,不过左侧倾斜的角度对SHS发生率的影响,文献报道不一。 其次, 麻醉前预先输注一定量的晶体液或胶体液 ,也是预防SHS的常见措施,但这并不能完全预防麻醉所引起的SHS。 而且,晶体液的扩容功效仅仅是一过性的,由于产妇大多存在组织水肿,而且胶体渗透压下降,大量输入晶体液不仅会增加组织水肿,还可以因为稀释作用降低氧的运输能力; 大量补充胶体液可以引起血液过度稀释,血细胞压积降低,血红蛋白携氧能力下降,不利于组织细胞氧的供需平衡,血小板和凝血因子的稀释则可能导致机体凝血功能障碍,同时还有发生过敏反应的风险。 所以,麻醉前预扩容要 根据产妇情况权衡利弊 。不过可以肯定的是,合理的容量治疗可以有效补充循环血量,维持生命体征相对平稳,降低SHS的发生率。 最后,如果麻醉前能事先预测哪些产妇麻醉后容易发生SHS,就能针对这些高危产妇积极采取多种预防措施。 一个简单的方法就是 仰卧位应激试验 。分别测量产妇左侧卧位和仰卧位的血压和心率,如果连续两次测量产妇仰卧位的心率比侧卧位的基础值增加大于10次/分,或者仰卧位的收缩压比侧卧位的基础值降低大于15mmHg,或是产妇出现屈髋、盘腿的体征和恶心、呕吐、头晕的症状,那么产妇发生SHS的可能性就比较大。 此外, 高龄产妇 (35岁) 、肥胖、巨大儿 (体重≥4000g) 都是麻醉后发生SHS的危险因素。  

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关键词:
麻醉,剖宫产,低血压

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