质量管理与提升 | 信息化管理平台在术后镇痛规范化管理中的构建和应用

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质量管理与提升

信息化管理平台在术后镇痛规范化管理中的构建和应用

作者

陈安龙，魏小龙，余遥

（华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科）

【摘要】　

目的　

构建术后镇痛信息化管理平台，评价其在临床实践中的应用效果。

方法　

构建术后镇痛信息化管理系统，包括患者镇痛泵需求信息共享模块、患者镇痛泵信息文书规范化模块和APP术后终端随访模块。选取科室2017年4~9月未应用信息化平台时发放的3000例镇痛泵研究对象作为对照组，同时选取科室2019年2～7月应用信息化平台后发放3000例镇痛泵研究对象作为试验组，评估2组的差异。

结果　

两组各3000例镇痛泵发泵过程中，试验组护理人员漏发镇痛泵98例、镇痛泵机械故障发生28例、文书未规范化影响核对6例，低于对照组护理人员漏发镇痛泵268例、镇痛泵机械故障66例、文书未规范化影响核对97例，差异具有统计学意义 (P<0.05)。试验组护理人员镇痛泵需求信息接收迟滞时间(0.67±0.39) min、粘贴标签制作时间(0.40±0.11) min、给药核对时间(0.36±0.10) min、镇痛泵发放总时长(4.23±0.29) min明显低于对照组护理人员镇痛泵需求信息接收迟滞时间(1.38±1.02) min、粘贴标签制作时间(0.89±0.23) min、给药核对时间(0.72±0.18) min、镇痛泵发放总时长(6.34±1.01) min，2组差异具有统计学意义(P< 0.05)。

结论　

术后镇痛信息化管理平台实现了文书格式标准化，有效减少了镇痛泵在发放环节中不良事件的发生，缩短了护理人员在术后镇痛各环节中的工作时长。

【关键词】　

信息共享;护理管理;术后镇痛

互联网技术快速发展促进了“互联网＋”医疗模式和护理模式的深化，使得医院信息化数据不断增长，促进了新护理工作模式的开展[1-2]，移动信息和无线网络技术以及各种通讯软件的普及、应用优化了护理信息交流的方式，实现了医护和护护之间信息的及时交互[3]。国务院办公厅于2018年4月下发的《关于促进“互联网＋医疗健康发展的意见”》中明确指出要加快实现医疗信息、知识互通共享、完善云计划和信息化平台的构建[4]，号召采用信息化完善护理行业“互联网+护理服务供给” [5]。医疗大数据时代来临的今天，构建基于专科特色的标准化信息管理指标是当前护理信息学迫在眉睫的研究任务[6]，同时护理信息化平台的构建是大数据时代下护理管理模式信息化发展的必然趋势。应用术后镇痛泵进行术后镇痛是多模式镇痛下为患者提供延续镇痛的一种方法，但术后镇痛泵使用中存在镇痛不及时、使用后故障无法实时监测、护士随访发现患者镇痛不足而麻醉医生无法查看并处理，导致镇痛泵使用效果欠佳等问题[7]。而 “信息化管理”可以实现远程实时监控和信息高效化管理[8]，为以上问题提供新的解决思路，本研究拟探讨信息化管理平台在术后镇痛规范化管理中的应用效果。

1

信息化系统平台的实现

 1.1 

分析存在的问题

团队成员从当前信息系统本身分析，目前信息系统功能和结构单一，缺乏具有多功能的术后镇痛信息平台，导致镇痛泵环节出现以下问题: (1)患者镇痛需求信息传输严重滞后;(2)患者自控镇痛(PCA)信息表单手工书写，模糊难以辨认、耗费时间、影响核对;(3)镇痛患者术后随访信息单手工填写浪费人力资源;(4)镇痛信息传输失真;(5)患者获取镇痛泵的知识途径单一。

 1.2 

术后镇痛规范化管理信息系统的设计思路

从2个方面构建术后镇痛规范化管理信息系统，一是将术后镇痛规范化管理的各模块嵌入DoCare临床麻醉信息系统，对患者镇痛泵信息单记录标准化，帮助护士规范术后镇痛各环节工作流程。二是开发引进多功能软件应用系统，主要用于镇痛泵使用后的故障监测、信息实时传输、术后随访、故障处理及患者镇痛宣教。

 1.3 

解决方法

1.3.1 术后镇痛信息系统的开发和系统框架　

由我科急性疼痛服务(APS)小组成员牵头，以麻醉科护士长和麻醉医生、临床镇痛护士、护理质量管理专家组成团队，护士长组织麻醉医生和临床镇痛护士采用头脑风暴、根因分析法、小组座谈的方法针对术后镇痛各个环节的问题进行焦点汇总，收集其他临床科室人员对术后镇痛中存在的问题进行商讨，护理质量管理专家对术后镇痛管理流程进行完善和梳理，最终确立术后镇痛信息化管理模块等的主要功能，由计算机中心专业人员完成实际程序和软件的开发和调试。以移动电脑和医疗信息平台为支撑，实现医护人员信息的多终端同步共享，实现术后镇痛信息的交互和镇痛知识的延伸。

1.3.2 建立术后镇痛信息化模块平台　

依据 DoCare临床麻醉信息系统的基础，术后镇痛信息化模块主要包括患者镇痛泵需求信息共享模块、患者镇痛泵信息文书规范化模块和APP术后终端随访模块。共享模块主要完成患者术后镇痛泵信息的多终端信息同步;信息文书终端主要完成患者的各种表单以及评估单、粘贴单的自动生成和导出;APP随访终端模块主要完成镇痛泵使用后的随访、镇痛泵使用方法、故障解决方法、视频简介、术后镇痛前沿信息公众号信息维护功能。

2

应用信息化系统

 2.1 

信息共享终端的实现

由麻醉医生完成患者术前随访，完成患者对镇痛泵需求信息的登记，麻醉医生在患者转入DoCare系统时同时启动信息共享终端，再次确认患者的需求意愿后，在患者文书术后镇痛栏目勾选使用镇痛泵按钮，信息共享终端会根据患者基本信息生成术后镇痛泵的详细清单，护士在其他终端浏览该信息后可根据患者的手术类型选择镇痛泵的类型，终端会按照患者的体质量、身高自动计算出镇痛详细参数。同时该终端具有提醒医护人员的功能，只要患者在此终端勾选镇痛泵，患者转入和转出恢复室都会弹出提醒对话框，提示该患者有镇痛泵，请确认是否衔接。

 2.2 

文书规范化模块和术后随访模块的使用

共享终端完成后，确认镇痛泵需求信息，文书规范化终端便可自动生成患者术后镇痛、术后随访信息一览表、镇痛泵使用清单一览表、电子化疼痛评估表单、术后镇痛泵使用不良事件登记表及患者术后镇痛泵信息粘贴单。前期术后随访模块采用微信公众号和APP随访终端，微信公众号通过专业人士将镇痛泵的故障紧急处理流程、术后镇痛前沿信息、疼痛的危害、疼痛的科普等一系列相关信息通过文章和短视频的方法进行发布。文书规范化终端可以和术后随访模块实现同步信息交换，文书规范化终端只要选择患者术后镇痛泵信息粘贴单生成，粘贴表单上右下角自动生成带有APS公众号的二维码，患者及病区医护人员可以关注该二维码学习镇痛泵的安全知识及镇痛前沿信息，这有利于实现术后镇痛的多信息化宣教和疼痛知识的延伸。术后随访信息表一旦生成，APP上便自动共享，医护人员可以通过APP进行电子化查房和信息的记录，疼痛评估表和粘贴单、不良事件登记表等可以同步患者的信息，随时打印，方便粘贴核对，便于评估和记录患者的疼痛状况和镇痛的不良事件，后台也可以生成详细的数据表单，便于质控反馈，数据分析和数据深度挖掘。

 2.3 

研究分组方法及实现

将科室镇痛小组护理人员在2017年4～9月未应用信息化平台时发放3000例镇痛泵研究对象作为对照组，其中产科634例、妇科358例、胃肠外科364例、骨科357例、肝脏外科289例、泌尿外科203例、胆胰外科251例、甲乳外科223例、妇科肿瘤255例、心外61例、其他5例。将镇痛小组护理人员2019年2~7月应用信息化平台后发放3000例镇痛泵研究对象作为试验组，其中产科611例、妇科356例、胃肠外科378例、骨科353例、肝脏外科292例、泌尿外科207例、胆胰外科248例、甲乳外科232例、妇科肿瘤239例、心外76例、其他8例。两组发泵期间均为同一护理人员，2组资料具有可比性。

 2.4 

效果评价

对比2组以下指标的变化: 

(1)镇痛泵漏发率: 通过比较分析在应用信息前后镇痛泵在发放中漏发的例数和漏发泵而进行二次发泵的例数;

(2)患者术后镇痛信息的传递延滞耗时: 

由镇痛护士统计在应用信息化前后患者术后镇痛信息传递耗时时长;

(3)护理人员发泵耗时: 由临床观察员统计护理人员在平均单个镇痛泵从信息的接受到发放的总时间，发泵时间=配泵时长+文书制作时间+镇痛泵接入患者时间+二次送泵时间;

(4)文书规范化率: 由护士长采用调查表调查护理人员应用信息化后在给患者接入镇痛泵时核对实时信息的辨识度、文书制作规范度情况;

(5)术后镇痛泵不良事件发生率: 统计使用信息化管理前后患者在病房使用镇痛泵时因镇痛泵机器故障或者其他故障未能及时解决造成的不良事件例数。

 2.5 

统计学处理

采用SPSS23.0软件对数据进行录入和统计学分析，计量资料采用 x±s的方法表示，计数资料采用n(%)描述，采用 χ2检验，独立样本t检验进行统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

3

结果

 3.1 

应用信息化平台前后各项差错事件发生情况比较

应用信息化前后术后镇痛泵漏发例数、镇痛泵机械故障例数、文书未规范影响核对例数差异具有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1　信息化应用前后各项差错事件情况的例数比较  (n=3000)

 3.2 

应用信息化平台前后术后镇痛各环节耗时情况比较

应用信息化前后术后镇痛护理人员在术后镇痛单个泵平均标签制作时间，患者接入核对时间，信息传递迟滞时间、镇痛泵发放总时长差异具有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2　应用信息化前后护理人员单个泵各环节平均时间的比较   (min，x±s)

4

讨论

麻醉医生在诊疗活动中做出患者需求镇痛泵的诊断，在信息共享终端共享勾选该选项，系统便会自动生成提示对话框按钮，在患者转入和转出苏醒室阶段、文书打印阶段均会通过校检、警告和提示的手段，防止漏发泵和漏接泵差错事件的发生，这归结于在系统构建是引用前馈理论的理念，既在某项工作开始之前根据评估提前做出干预，旨在防患于未然[9]。术后返回病房带入镇痛泵的患者，在病房一旦发生镇痛泵各项故障，病房护理人员可以通过信息随访终端制作的二维信息，按照处理流程和视频教程采取紧急的处理，也可事后联系专业人员处理，多方位杜绝术后机械故障不良事件的发生，充分的保障患者术后镇痛的安全。

术后麻醉患者完全恢复意识和记忆需要较长的时间，在苏醒期对患者进行健康教育返回病房后会产生遗忘，如果健康教育不到位，可能导致患者术后镇痛效果不佳，忍受疼痛，因此，术后健康教育是有效镇痛的重要环节，将镇痛知识和前沿信息、镇痛泵使用信息内容和视频通过随访终端制作成数字二维码，通过与文书终端的数字交换置入于粘贴单中。患者家属可以通过扫描二维码查看镇痛信息和各项注意事项，患者可以关注公众号多次学习，可以完全不受时间以及空间的限制。这种方式弥补了术后镇痛健康教育的缺陷，节约了护理人员和患者的时间，使得镇痛知识的普及和健康教育更为系统化。

信息化使护士从繁忙的非护理工作中解脱出来，信息技术有利于文书表格化和规范化，通过信息技术的自动传输，患者信息可以多个终端同步，患者术后疼痛评估表单信息，标签粘贴单信息实现同步自动生成，护理人员只需审核后便可通过打印终端进行批量打印，以往手工单张书写的标签和评估单、登记患者镇痛需求信息，手工书写还存在内容不完整，字迹模糊，在核对患者时护理人员需要反复辨认，增加时间成本，纸质版的记录不便于二次检索和调用，且信息量大，堆放和查找也需要浪费较长的空间和时间，信息化使文书标签的制作更加清晰，易辨识方便核对，信息可以通过系统检索的查阅，统计分析，实现了文书的标准化和规范化。信息的管理更为便捷，通过信息化平台，实现了信息的便捷传输和管理，文书的标准化和规范化书写，优化了科室的术后镇痛环节内部的工作流程，节约了护理和医疗成本，为医护人员提供了实时的、完整的患者信息访问路径，有助于提高镇痛规范化管理，提高医疗质量[10-12]。最后，信息化平台的建设为亚专科发展提供延伸途径，护理信息数据元目录属于数据标准化研究的范畴[13]，通过数据标准化提升信息数据收集、分析的科学性和针对性是当前护理信息学研究的重要任务[14-15]，本次信息化平台标准化了术后镇痛护理术语、护理工作流程以及护理数据 3 个方面，这符合护理标准化患者护理管理技术标准，值得借鉴和推广。

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