病案首页数据质控工作要点分析

2020
06/15

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火树DRG
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病案首页数据质控工作要点分析来了,赶紧来看看吧!

来源:国家病案管理质量控制中心

本文著作权归原作者所有,仅代表作者个人观点,在此向原作者表示感谢。

四个方面,用实例为医院推进、实施疾病诊断相关组提供参考!

疾病诊断相关组(DRGs)作为一种科学的风险调整工具,在医院绩效评价和医保付费方面起到了重要作用。本文以某院开展病案首页数据质控的实践经验为基础,探讨病案首页数据质量对DRGs实施的影响,并对其原因进行分析,阐述了医院统一标准、熟悉规则、过程质控、持续督导四个方面的实践,为其他医院推进实施DRGs提供参考。

为何开展病案首页数据质控工作?

首先,国务院、国家卫生健康委三级公立医院绩效考核系列文件,凸显了病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用。其次,三级公立医院绩效考核指标体系,从病案首页数据提取指标8项,其中国家监测指标7项(28%,7/25)。

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在《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发【2019】4号文件中,也提出要配合绩效考核,落实临床数据“四统一”。而在《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》国卫办医发【2019】371号文件中,则进一步明确了病案首页数据质量要求,全面启动病案首页相关工作,要求规范使用2011年修订版住院病案首页,使用统一的疾病编码和手术操作编码、统一的上传接口标准,并规定了上传内容和时间要求,强调要加强住院病案首页质量管理。这是开展病案首页数据质控工作的政策背景,那么,病案首页的数据标准又是什么? 数据标准的政策依据是什么?

规范首页数据项目。强调规范使用2011年修订的住院病案首页项目及版式,保证首页数据项目完整齐全是首页数据质量的基础。

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规范首页数据填写内容。《住院病案首页数据填写质量规范》明确责任主体,明确主要诊断选择原则,明确编码版本,明确首页评价指标。明确责任主体及应遵循的填报规则,强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性,明确主要诊断定义、选择总则及特殊情况下的13条选择细则。

使用统一的数据质量与上传接口标准。设置项目依据与要求要涵盖原卫生部2011版住院病案首页所有项目,且要满足《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》 中,从病案首页提取绩效考核指标对数据的基本要求。项目取值要求结合指标提取要求,完善了部分指标的取值标准和校验规则,并要求尽可能延续HQMS-2011《住院病案首页数据采集接口标准》。

质量管理要求。按照国卫办医发【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标( 2016版)》对住院病案首页质量进行质控;按照《住院病案首页必填项目列表》对70个必填项进行完整率质控;按照《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页全部项目进行质控;按照《住院病案首页数据质量十大指标》将三级公立医院绩效考核指标涉及的首页数据项目纳入质控,包括完整率等,延续HQMS中已设置的39项逻辑判断,并新增部分指标的取值标准和校验规则。了解了为什么要进行数据质控之后, 我们来看看具体案例。

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案例分析

本次共采集住院病案首页数据135项,必填项82个,绩效考核项55个,参照《住院病案首页数据质量管理与控制指 标》(2016年)将采集指标分为以下四类:A类:患者信息B类:住院信息C类:诊疗信息D类:费用信息详细说明135个首页数据采集项字段代码、数据类型、长度、是否必填、必填依据,填写说明。

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  • 82个首页数据必填项和条件必填项

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  • 规定值域范围、取值代码

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  • 本接口标准共提供27个标准代码表,涉及45个首页项目

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“是否必填”标注为“必填”,或满足某些数据采集项要求时必填项,数据不能为空或NULL,如无数据,填写英文横线“-”,否则计为缺项,判断为不完整。设置逻辑校验,条件必填项在满足相应条件后必填,如无数据,计为缺项。

期内所有出院病例均需上报住院首页上报信息,不可恶意漏报。严格执行数据采集质量标准,HQMS接收数据时实时监测,数据不完整将不予接收。在统一疾病与手术操作代码方面,2017年8月1日发布国家临床版1.1,统一疾病分类代码、统一手术操作编码,在符合国标扩展规则的前提下统一扩展内码。

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  • 此外,2019年3月15日发布了疾病分类代码国家临床版2.0。

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如何进行数据质控?

在数据质控中,参考规范文件作为指标计算依据。首先要梳理指标计算相关数据项。每项指标从属性、计量单位、定义、计算方法、说明、意义、数据来源、解释8个方面予以诠释。

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举例:以四级占比为例

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我们先说明一下以上公式中每一项指标的意义:分子:此处出院患者四级手术台次数是指出院四级手术人数。分母:此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数,即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者,按 1 人统计 。统计单位以人数计算,总数为手术和介入治疗人数累加求和。

根据原卫生部手术分级目录(2011年版)(征求意见稿)和大数据统计结果,结合手术操作分类代码国家临床版2.0,制定纳入此次三级公立医院绩效考核的四级手术目录,嵌入三级公立医院绩效考核信息系统开展绩效考核。

具体步骤:

第一步:进一步梳理明确手术操作代码国家临床版手术与操作分类目录。

98981592187233058第二步:依据卫生部手术分级目录、外周血管介入诊疗技术等与临床版进行比对标准选择:1.卫生部手术分级目录(2011年版) 2.手术操作代码国家临床版2.0

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  • 一个名称对照为多个名称举例(共291条)

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第三步:通过多个省市现行手术分级目录、用HQMS数据进行校验以卫生部手术分级目录(2011年版)四级手术名称与手术操作代码国家临床版2.0为基础,采集了15个省市(北京、上海、天津、重庆、广东、浙江、武汉 、云南)现行手术分级,进行频次统计形成初稿。统计各医院上传HQMS手术术式分级及频次,对四级手术进行大数据校验。第四步:梳理计算指标首页数据相关项。

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  • 数据质量-住院信息与考核指标

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  • 数据质量-诊疗信息与考核指标

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  • 数据质量-DRG分组与考核指标

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  • 数据质量-费用信息与考核指标

系统梳理8个指标,几乎涉及大部分首页数据项目,首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。

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实例:病案首页数据质控

截止5月17日,32省市26个省市医院上报率100%,5个省>90%,1个省<90%。1865家考核医院,1849家报送2.2亿病案首页数据。

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住院病案首页数据准确率患者信息:核查年龄、婚姻状态与联系人关系费用信息:对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验诊疗信息:对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验住院信息:对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验。

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病案首页上传HQMS数据不全或错误,致上传率异常

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问题:三年数据均不全,或三年只传二年,影响所有的指标计算绩效考核不能为“-”的首页数据项目

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影响手术占比、微创手术占比、四级手术占比的问题:多家医院手术占比为0,特别是某年出院病人10万的医院,手术占比为0,核查发现主要手术操作名称及编码、其他手术操作名称及编码全部为“-”;部分大医院手术病人占比为个位数,提示数据问题;手术操作编码名称与手术操作编码不匹配。病案首页数据问题会影响低风险组病例死亡率;上传的疾病诊断名称与疾病编码名称不匹配,如:诊断编码孕周,对应的诊断名称为肺病,再查系75岁患者;后缀是000编码培训时说明此类无法入组,仍有大量编码。

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如何解决病案首页数据质控问题

各地卫生健康行政部门高度重视,支持省级病案管理质控中心开展工作,督促成立地市病案管理质控中心,形成质控网络, 促进工作落实;系统学习首页填报相关政策,全面梳理首页填写全流程 ;在本省有效组织编码新增/问题上报,为编码维护作贡献;医院领导高度重视,加强病案首页质量管理;强化临床管理,提高诊断能力和技术水平;对临床医生加强首页规范填写培训;加强对编码员培训,掌握编码规则;推进临床医师和编码员沟通合作;开展病案首页质控,全面提升首页数据质量。

总的来说,就是临床要“写得准”:正确的主要诊断,全面的并发症/合并症,正确全面的手术操作,规范/全面/准确填写病案首页全部项目;病案要“编得对”:正确理解诊疗信息,准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码;财务要“费用准”:分类准确,费用准确;信息要“传得全”:接口标准统一,数据传送无误。各方各尽其责,团结协作铺建高质量的“首页信息高速路”。

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关键词:
住院病案,病案,质控

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