病案首页其他诊断填写基本要求,再来复习一遍吧!

2020
06/15

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艾登病案
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病案首页知识点又来咯~

病案首页其他诊断的正确填写,不仅体现了医疗信息的完整和准确,也为医疗质量管理、DRG支付和医院绩效考核提供了准确的数据和信息。

由于其他诊断的不同,判断患者是否伴有重要的并发症或合并症,伴有一般的并发症或合并症(CC),或不伴有CC,以区分患者的病情轻重。同样的病种和治疗方式,由于年龄不同、是否伴有MCC或CC,或者没有CC,都会影响到患者的最终分组结果。

目前,其他诊断的填报情况与主要诊断一样,不容乐观,医师在填写其他诊断时也很随意,不知道什么应该填,什么不该填;编码人员在进行编码上报时,通常按照医师填写的诊断进行上报,甚至出现即使医师填写了其他诊断,也不进行编码上报的情况。造成其他诊断填报问题较多,影响医院绩效考核和DRGs分组结果。

今天,小编就简要介绍其他诊断填写要点,希望能够辅助大家进行日常工作~

一、其他诊断定义

住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和(或)住院时间的情况。

其他诊断包括并发症和伴随症。

并发症:指与主要疾病存在因果关系,主要疾病直接引起的病症。合并症:指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病,但对本次的医疗过程有一定影响。

二、其他诊断填写要求

(1)填写其他诊断时,应先填写并发症,再填写合并症。

(2)患者既往发生的病症及治疗情况,对本次入院的主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的,应视为伴随病填写在病案首页其他诊断栏目内。

(3)如果既往史或家族史对本次治疗有影响时,ICD-10编码Z80—Z87对应的病史可以作为其他诊断。

(4)由于2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”,因此,一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。

(5)除非有明确的临床意义,异常所见(实验室、X线、病理或其他诊断结果)应填写在其他诊断,但无需上报。如果针对该临床所见异常又做其他检查评估或常规处理,该异常在写入其他诊断时还要求编码上报。

(6)如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断,则按照确定的诊断编码。

(7)要求将本次住院的全部其他诊断(疾病、症状、体征等)填全。

其他诊断与主要诊断一样,同属病案首页编码数据中重要的一环,在某种程度上影响着DRGs分组正确率,同时也影响着病案首页数据的上报质量。因此,在日常工作中,疾病分类工作者应当多多汲取经验,优化编码专业素养。

对于其他诊断的填写要求,各位病案老师有更好的理解或看法吗?欢迎在留言区与大家一起讨论哦~

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
并发症,合并症,病案

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