这些耗材,医保不予支付!国家医保局发布最新医用耗材管理办法

2020
06/14

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6月8日,国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》。

为规范和加强医用耗材医保准入和支付管理,深化治理高值医用耗材改革,提高医保基金的使用效益,提升基本医疗保险医用耗材保障水平,6月8日,国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)。

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来源:国家医保局

《意见稿》所指医用耗材,是指经药品监督管理部门批准,可以单独收费,并且具有医疗保障医用耗材统一编码的医用耗材。医用耗材的医保准入、支付以及相应的管理监督等工作,适用本办法。

《基本医保医用耗材目录》结构主要包括凡例和目录两部分。凡例是对《基本医保医用耗材目录》的编排格式、名称和编码规范、支付范围等的解释和说明。目录包括编号、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准、支付标准的确定方法、备注等。

基本医疗保险医用耗材,原则上按照国务院医疗保障行政部门确定的原则和标准进行分类和编码,并根据医保准入管理的需要进行适当调整。医用耗材的医保准入管理坚持保障基本、合理满足临床需要、科学规范、动态调整的原则。

以下情形,直接调出目录

《基本医保医用耗材目录》规定,纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材,应当是按规定在药监部门注册或备案,同时具备临床必需、安全、有效、经济等基本条件的医用耗材。

符合以下条件之一的医用耗材,不纳入目录:

一、无法单独收费的;

二、义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具;

三、计划生育、公共卫生等方面专用的(国家另有规定的除外);

四、临床价值不高,可被完全替代的;

五、国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

符合以下情形之一的医用耗材,经专家评审后,原则上直接调出基本医保支付范围:

一、被药品监督管理部门取消注册或备案资格的;

二、综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素,经评估风险大于收益的;

三、被有关部门列入负面清单的;

四、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的;

五、符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

《意见稿》明确,根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况,定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。对于符合直接调出条件的医用耗材,原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

以下耗材,医保不予支付

目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金不予支付:

一、非疾病诊疗项目使用的;

二、各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的;

三、超出合理使用范围的;

四、其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

目录内医用耗材,具备以下情形之一的,医保基金和患者均不予支付:

一、由于耗材自身原因导致使用不成功的;

二、超出实际植入数量的植入性耗材费用。

目录内医用耗材,须同时符合以下条件,医保基金才予以支付:

一、以疾病诊断、治疗为目的;

二、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围;

三、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围;

四、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具(急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构);

五、国家规定的其他条件。

《意见稿》明确,医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

谈判不成功,直接调出目录

《意见稿》指出,医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。

对于独家产品,原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的,医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付。

谈判不成功的,不纳入医保支付范围,已被纳入目录的要予以调出。医用耗材的谈判规则另行制定。

对于非独家产品,原则上通过集中采购确定和调整支付标准。各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省(自治区、直辖市)带量采购结果,以类别相同、功能相近医用耗材的最低中选价确定本省(自治区、直辖市)的医保支付标准。

对于未纳入带量采购范围的医用耗材,由各省(自治区、直辖市)根据目录中支付标准的计算方法确定支付标准。医用耗材医保支付标准的确定规则另行制定。

另外,医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

多主体加强监管

《意见稿》明确,落实定点医疗机构医用耗材的管理责任。加强定点医疗机构自我管理水平,督促定点医疗机构健全院内准入机制,加强对医用耗材使用情况的监测和监管。

加强医用耗材管理能力建设,细化政策措施,综合运用协议、行政、法律等手段,加强对定点医疗机构医用耗材医保支付工作的监督管理。

对医疗机构:定点医疗机构要建立健全基本医疗保险医用耗材采购、配备、使用、支付、结算等方面的管理制度,确保安全、合理、规范使用,并按要求公示医用耗材价格,定期向医保部门报送医用耗材进销存等数据。

对医务人员:定点医疗机构应强化对医保医师的管理,积极对医务人员开展培训指导,健全制度,完善措施,努力提升医用耗材使用的合理性、规范性。定点医疗机构医务人员要强化政策宣传和患者沟通。使用价格高于支付标准的医用耗材或非医保目录内医用耗材,应保障参保人员的知情同意权。

对企业:建立健全目录内医用耗材企业监督机制,将企业在数据资料信息报送、医用耗材推广使用、协议遵守等方面的行为与《基本医保医用耗材目录》管理挂钩。完善企业信用承诺制度,对失信企业予以惩戒。

对医保系统内部:主动接受纪检监察部门和社会各界监督。加强专家管理,完善专家产生、专家负责、利益回避、责任追究等机制。加强廉政建设,完善投诉举报、利益回避、保密等内部管理制度。

《意见稿》要求,除特别规定外,地方医保部门一律执行国家《基本医保医用耗材目录》,不得擅自调整。本办法自发布之日起施行。

来源:医学界智库

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关键词:
医保,医用,支付

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