“肺腑之谈,胸中有术”——肺癌手术的常见方式及术后并发症

2020
06/14

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一文了解肺癌手术的常见方式及术后并发症

作者简介:冯明祥,复旦大学附属中山医院胸外科副主任医师,硕士研究生导师,医学博士。中国医促会胸外科分会青年委员。美国华盛顿大学高级访问学者。擅长肺小结节的诊治,特别是肺磨玻璃病变(GGO)的个体化治疗,肺癌的微创手术治疗和综合治疗,气胸和纵膈肿瘤的微创治疗。

肺癌的手术治疗,即外科切除,是目前国际上公认的肺癌首选治疗方案,也是临床根治肺癌的重要方法。手术的目的是彻底切除肺部肿瘤部位和对应局部及组织,尽可能保留健康的肺组织。手术切除的范围和方式选择,通常取决于病变的部位和大小。由于手术切除过程遵循一定的解剖学结构,因此也称为解剖性肺切除术。

肺癌手术常见分类及方法

按照不同分类方法,可将肺癌手术分成多种方式。

1、根据手术切口和入路方式可以分为:

传统开胸手术和胸腔镜微创手术(电视辅助胸腔镜手术,VATS),其中传统开胸手术又可以根据切口大小和入路不同进一步分为普通开胸手术和小切口开胸手术。

(1)普通开胸手术:视野好,切口大,恢复慢

采用传统后外侧切口入路,可充分显露手术视野,医生可在直接视野下切除肿瘤病灶以及清扫淋巴结,最大限度上保障了根治手术的进行。但该方法术后很容易造成患者切口疼痛和肺功能下降。

(2)小切口开胸手术:视野较好,切口较小,恢复较快

通过小切口,不切断肌肉、不切断肋骨的手术方法。该方法不破坏胸廓连续性,并且不容易暴露瘢痕,对呼吸肌造成的破坏比较小,患者术后恢复相较于普通开胸手术好且快,尤其适用于一些年老体弱和肺功能较差的患者。

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但由于传统开胸手术切口、创伤较大,患者痛苦大,术后住院时间长,恢复慢,术后并发症例如胸痛等发生率较高,近些年在临床上已逐渐被胸腔镜微创手术方式所取代。

(3)胸腔镜微创手术(电视辅助胸腔镜手术,VATS):视野较差,切口最小,恢复最快

是近年来已经成熟的在胸腔镜辅助下的一种新型微创肺癌切除技术,在没有手术禁忌症的情况下,临床上通常首选该方式。特别是对于目前常见的肺小结节等早期肺癌病灶,99%的病人均可采用该手术方法。根据切口数目多少,胸腔镜微创手术又可分为四孔法,三孔法,两孔法和单孔法,目前较为常用的为三孔法和单孔法,两者对于患者术后的生存情况并无明显影响差异,在临床上通常根据实际情况由主刀医生做出最合适的选择。

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三孔胸腔镜切口示意图和术中图(图片来自于网络)

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单孔胸腔镜术中切口图(图片来自于网络)

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胸腔镜手术和开胸手术术后切口瘢痕(左图为胸腔镜下手术,右图为开胸手术)(图片来自于网络)

(4)机器人辅助胸腔镜微创手术(RATS):视野好,精度高,很昂贵

即通常大家所说的“达芬奇机器人”。与胸腔镜相比,达芬奇机器人具有三维成像系统,可将手术视野放大,机械手腕灵活,且能消除术者手部震颤等优点。目前大量的研究已经肯定了机器人手术的安全性和肿瘤学疗效。但治疗费用较为昂贵。

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达芬奇手术机器人:手术机器人主要分为手术台和远程控制台两个部分。手术台部分由机械手和三维视觉系统构成;远程控制台可以由医生进行人工干预。(图片来自于网络)

2、根据解剖结构和切除肺组织的多少可分为:

(1)楔形切除术:也叫局部切除术,切除肺组织最少的方法。类似于切蛋糕,肺楔形切除只切除了肿瘤和肿瘤所在的一部分肺组织,保留了其余大部分肺组织。方法简单,不需要解剖血管和支气管。但仅适用于肺边缘孤立性病灶的切除或开胸肺活检术。

(2)肺段切除术:基于肺段解剖结构的切除方式,肺组织的切除大小介于楔形切除术和肺叶切除术之间。根据病灶的位置不同,可将肿瘤所在的单个肺段或多个肺段、肺亚段进行联合切除。该方法可在切除肿瘤组织的前提下充分保留正常肺组织,但对医生手术操作要求较高。根据目前已有研究,胸腔镜肺段切除术与肺叶切除术相比较的优劣性仍有待验证。

(3)肺叶切除术:通常情况下,人共有5个肺叶(左2右3),肺叶切除术即切除肿瘤所在的整个肺叶。是目前肺癌治疗的标准术式。但手术创伤较大,肺容量可能会难以得到较好的保留。当肿瘤病灶占据一个以上肺叶时,此时也可称为复合肺叶切除术。当肿瘤侵袭局部主支气管或中间支气管时,为了保留正常的邻侧肺叶,避免一侧的全肺切除,通常可采用袖式肺叶切除术,该手术方法较为复杂,包含了气管、支气管和/或肺血管的切断再吻合重建。

(4)全肺切除:即切除包含肿瘤的左侧或右侧整个肺。对患者术后影响很大,通常不再使用。

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肺叶和肺段的解剖关系。其中左肺由2个肺叶(上叶、下叶),10个或8个肺段构成,右肺由3个肺叶(上叶、中叶、下叶),10个肺段构成。(图片来自于网络)

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肺癌切除方式和相应切除的肺组织(深红色圆点代表肿瘤病灶)(图片来自于网络)

最后要说的是,肺癌和手术本身并不可怕,最主要的是规律体检,积极治疗,保持良好的心态,养成良好的健康习惯。医患之间要相互信任,积极配合,相互沟通,共同以科学的态度对抗疾病,战胜病魔。

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关键词:
肿瘤,切除,胸腔镜

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