名师讲堂丨分娩痛和硬膜外阻滞技术

硬膜外阻滞是分娩镇痛的主要方法之一，通常采用常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，运动阻滞减少，低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度降低，感染和导管移位引起的高平面阻滞的情况减少，母婴耐受良好。

1、硬膜外置管多使用盲插法，我们并不能真正确认导管置入的位置。

2、硬膜外间隙是连续的间隙，因此硬膜外导管可能在各个方向移位。

3、硬脊膜穿破硬膜外阻滞可以改善镇痛效果。

分娩痛的机制

分娩痛主要是由第一产程发生的变化引起，首先是宫颈和子宫下段的扩张，表现为下腹部、背部和肠部的疼痛，由T10~L1内脏神经支配，因此，患者对于疼痛的定位很模糊。而在第二产程中，患者经历的是会阴区疼痛，由阴道和会阴扩张，或器械助产所致，会阴区由S2~S4的躯体神经支配，因此患者能够准确定位出疼痛的部位。

分娩镇痛方法的选择

关于分娩镇痛方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响。

理想的分娩镇痛药物必须具备下列特征：

①对母婴影响小。

②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求。

③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。

④产妇清醒，可参与生产过程。

⑤必要时可满足手术的需要。

腰段硬膜外阻滞最为有效且不良反应较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外阻滞是分娩镇痛最为常用的方法。然而，采用相对高浓度的局麻药在产生良好镇痛效果的同时，也导致了明显的运动阻滞，从而延缓产程。

此外，硬膜外阻滞有其潜在的缺点：

①镇痛起效慢，有时需30分钟。

②由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳。

③采用的硬麻外局麻药可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。

随着新的麻醉镇痛技术如脊髓-硬膜外联合阻滞、新的药物如罗哌卡因及脂溶性阿片类药物如舒芬太尼的应用，极大地提高了分娩镇痛的水平。

我们使用的技术中都涉及到硬膜外导管置入，操作上，先将穿刺针定位到硬膜外间隙，然后置入导管。这样可以使麻醉药物覆盖到T10~S4的平面，即分娩痛所经历的平面。

脊髓-硬膜外联合阻滞与硬脊膜穿破硬膜外阻滞

在脊髓-硬膜外联合阻滞中，通常采用短效脂溶性镇痛药。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，可产生良好及较长时间的镇痛效果，并且没有明显的运动阻滞。但在硬脊膜穿破硬膜外阻滞中，先用蛛网膜下腔麻醉针刺破硬脊膜，不直接在蛛网膜下腔注射药物，随后留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理。其理论依据是麻醉药物可以从硬膜外腔通过完整的硬脊膜渗透到蛛网膜下腔，而硬脊膜穿刺形成的穿刺孔易化了该过程，高容量的麻醉药物注入硬膜外腔后使其压力增高，药物顺压力梯度经穿刺孔由硬膜外腔渗透至蛛网膜下腔，因而增强了分娩镇痛效果。相对于传统的硬膜外阻滞，这两种方法的效果都是较好的。

硬膜外间隙并不只存在于脊髓后侧，脊髓两侧也存在连续的硬膜外间隙。给药后硬膜外间隙会进一步扩大，因此导管移位的空间会随之扩大。所以在传统硬膜外导管置入中，可以选择将导管从两侧置入。