急性StanfordA型主动脉夹层肾动脉受累分型与肾功能关系

葛翼鹏，里程楠，钟永亮，夏瑀，肖付诚，胡海瓯，郑铁，朱俊明，孙立忠

首都医科大学附属北京安贞医院 心血管外科（北京  100029）

关键词：急性 Stanford A 型主动脉夹层；肾动脉受累分型；肾脏功能

引用本文：葛翼鹏, 里程楠, 钟永亮, 夏瑀, 肖付诚, 胡海瓯, 郑铁, 朱俊明, 孙立忠. 急性 Stanford A 型主动脉夹层肾动脉受累分型与肾功能关系的临床研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(9): 870-873. doi: 10.7507/1007-4848.201901013

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摘要

目的 通过主动脉 CTA 观察急性 Stanford A 型主动脉夹层肾动脉受累情况，并分析不同的肾动脉受累分型患者的肾脏功能是否存在差异。

方法 2016 年 1 月至 2017 年 11 月，纳入151 例肾动脉受累的急性 Stanford A 型主动脉夹层患者，其中男 118 例、女 33 例，平均年龄（47.93±10.53）岁。根据主动脉血管造影将一侧肾动脉受累情况分为4型：A型，肾动脉开口附近内膜片大破口，辨别肾动脉起自真腔或者假腔困难；B 型，肾动脉完全起自假腔；C 型，肾动脉完全起自真腔；D 型，肾动脉本身受夹层累及，肾动脉内可见内膜片。分析并比较不同双侧肾动脉受累分型患者的血肌酐和肌酐清除率。

结果 One-way ANOVA 分析结果显示，各组血肌酐和肌酐清除率差异无统计学意义（P>0.05）。各组患者年龄、性别、高血压病史比例及发病时间差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论 急性Standford A型主动脉夹层肾动脉受累最常见的三种类型依次为双肾动脉一侧起自真腔一侧起自假腔（BC 型），双肾动脉均起自真腔（CC 型），双肾动脉一侧肾动脉附近内膜大破口而另外一侧起自真腔（AC 型）。肾动脉受累的程度不影响肾脏功能。

正文

急性 Stanford A 型主动脉夹层往往累及肾动脉。虽然双侧肾动脉受累的类型多种多样，但目前尚无文献报道各种类型的比例如何，尚未检索到文献探索不同的肾动脉受累类型是否影响血肌酐的水平。本文以主动脉 CTA 为影像学手段，研究急性 Stanford A 型主动脉夹层双侧肾动脉受累的类型，并评估不同类型患者的肾脏功能是否存在差异。

1   资料与方法

1.1   临床资料

纳入标准：发病 2 周以内的 Stanford A 型主动脉夹层。排除标准：肾动脉水平之腹主动脉未受夹层累及；发病前存在慢性肾功能不全病史。2016 年 1 月至 2017 年 11 月，连续纳入 151 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者。入院后收集患者的基本临床资料：发病时间、年龄、性别、身高、体重、高血压病病史、血肌酐、肌酐清除率、血常规、生化指标等。所有患者均行超声心动图和主动脉 CTA 明确 Stanford A 型主动脉夹层诊断。内脏分支血管受累情况均由主动脉 CTA 评价。依据主动脉 CTA 结果将一侧肾动脉受累情况分为 4 型：A 型，肾动脉开口附近内膜片大破口，辨别肾动脉起自真腔或者假腔困难（图 1a）；B 型，肾动脉完全起自假腔（图 1b）；C 型，肾动脉完全起自真腔（图 1c）；D 型，肾动脉本身受夹层累及，肾动脉内可见内膜片（图 1d）。

1.2   统计学分析

符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示。二项分布分类变量的比较采用 χ2 检验或 Fish 精确概率法检验，连续变量的比较采用 One-way ANOVA 方法或者非参数检验分析。所有数据均用 SPSS20.0 统计软件进行统计处理，P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

全组患者平均年龄（47.93±10.53）岁，男 117 例（77.48%）、女34例（22.52%），具有高血压病史的患者有 118 例（78.15%）。急性 Stanford A 型主动脉夹层发病时间中位数为 24.00（12.00，48.00）h，肌酐清除率平均值为（109.80±35.03）mL/min，血肌酐平均值为（86.47±30.15）μmol/L。One-way ANOVA 分析结果显示各组血肌酐和肌酐清除率差异无统计学意义（P>0.05）。各组患者年龄、性别、高血压病史比例及发病时间差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 1。

3   讨论

急性 Stanford A 型主动脉夹层是一种灾难性疾病，往往需要急诊手术方能挽救生命。近 10 年随着外科技术的进步，虽然手术死亡率已经大大下降。但术后并发症发生率，尤其是急性肾功能衰竭发生率仍高居7.69%～11.51% [1-3]。这部分患者消耗医疗费用高，住院时间长，其预后也不佳。有文献报道，术前发生的肾脏灌注不良是外科和介入治疗术后死亡的危险因素[4-6]。因此分析肾脏灌注不良的原因，明确影响肾功能的危险因素成为目前亟需解决的问题。

不像腹腔干动脉和肠系膜上动脉为单支血管，肾动脉存在左、右肾动脉两个主要的分支血管，副肾动脉也不少见。这无疑增加了术前评估肾脏灌注不良的难度。目前临床上主要使用主动脉 CTA 评估肾动脉受累的程度。主动脉 CTA 的优点是直观、客观、受影响因素少。但其缺点为不能动态反映肾动脉的灌注。理论上内膜片的动态摆动可能会对肾脏的灌注产生重大的影响。基于以上考虑，本团队曾尝试采用肾动脉超声收集肾动脉阻力指数，希望通过肾动脉阻力指数评估肾脏的灌注不良。但是肾动脉超声存在以下问题：除了平均动脉压和动脉二氧化碳分压（PaCO2） 对肾动脉阻力指数有较大的影响以外，呼吸和体位也对结果存在较大影响[7-8]；完成肾动脉超声的检查需要较长时间，反复刺激有可能导致主动脉夹层的破裂。基于肾动脉超声以上的缺点，虽然主动脉 CTA 评估肾动脉受累也有不足，本团队在临床上仍将主动脉 CTA 作为主要的肾脏灌注不良评估手段。

有学者将一侧肾动脉受累分为 3 型：1 型为肾动脉起自真腔，2 型为肾动脉真假腔骑跨，3 型为肾动脉起自假腔。经过随访发现肾动脉起自假腔的一侧肾脏容易萎缩，而与年龄、性别和主动脉夹层类型无关[9]。此种分型的局限性在于未将肾动脉附近有大破口的情况单独归类。肾动脉开口附近内膜存在较大破口时往往不能明确肾动脉起自真腔或者假腔，很难将此种情况归于以上三种任何类型。此外，此时肾动脉的灌注情况与完全起自真腔或者完全起自假腔均不相同。本研究结果发现，肾动脉开口附近内膜大破口所占比例高达 8.28%，此种情况下将其单独归类是合理的。

理论上肾脏不同程度的灌注不良应该会对肾脏的功能产生影响。目前用血肌酐和尿量评估肾功能备受争议[10-12]。由于血肌酐升高缺乏敏感性和特异性，常常在肾损害 48～72 h 后才有所表现。当肾小球滤过率下降超过 50% 时，血肌酐才出现明显的升高。因此血肌酐不能全面早期准确反映肾脏灌注不良。血肌酐升高与否及其升高程度还受到其他因素的影响，如患者的年龄、营养状况以及是否合并慢性肾功能衰竭等。所以本组肾动脉受累分型不同的患者肌酐水平差异无统计学意义，推测可能与肌酐敏感性及特异性不足有关。有趣的是，有学者对主动脉夹层导致肾脏灌注不良的患者进行了随访，发现肾脏萎缩程度与肾小球滤过率的变化相关程度不高，γ2 仅为 0.04[13]。这说明以现有的反映肾功能的实验室指标评价主动脉夹层导致的灌注不良存在显著的局限性。虽然目前已经有不少文献探索将人类中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素 C、肾损伤分子 1 等作为新型肾损伤生物标志物以弥补肌酐的不足[14-15]，但在主动脉夹层领域，以上新型生物标志物的相关研究仍为空白。

本研究的局限性在于样本量较小，部分肾动脉受累的分型数量较少；部分患者的主动脉 CTA 来自于外院，对于常见的肾脏灌注不良肾组织 CT 值降低情况无法分析。

利益冲突：无。