微创手术,有可能不是您想象的那样!

2020
06/10

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北京北亚骨科医院
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医疗技术的进步,让微创手术造福更多患者!

随着治疗理念的改变,手术设备的进步以及手术技术的提高,许多以往需要开放式手术才能解决的疾病,如今通过微创手术就可以解决。尤其是人工智能技术、手术导航系统、手术机器人的使用,使得微创手术的发展如虎添翼。微创手术不仅能像开放手术一样解决患者病痛,而且手术创伤小,不影响美观和功能,恢复快。

图1:创口对比

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在骨科方面,以脊柱内镜和关节镜技术为代表的微创技术得到广泛应用,取得了很好的临床效果,得到医生的青睐和患者的欢迎。但是在临床工作中,对于微创手术,还存在以下误解,需要医生和患者正确认识!

一、微创手术=小手术?

许多患者和家属对于微创手术的术前检查和术后康复存在误解。“这么个小手术为什么还需要做术前检查?”,“这么个小手术为什么还需要术后康复”,“椎间孔镜这样的微创小手术怎么还要花2万多块钱?“等等。

那么,微创手术是小手术吗?

微创手术,顾名思义就是微小创伤的手术。有的是在皮肤上做微小切口,并经该切口置入腹腔镜、胸腔镜、关节镜、脊柱内镜等内窥镜,借助医学摄像系统将病变部位放大,医生通过电视屏幕观察病变部位,再借助特殊器械对病变部位进行处理。如腹腔镜下胆囊手术,胸腔镜下胸部手术,关节镜下关节病变手术,椎间孔镜下椎间盘手术等等;或者经过皮肤小切口置入工作通道(见图2),进行椎板减压,椎间融合,经皮肤植入内固定器材,如通道技术下椎间盘摘除,椎间融合内固定技术(见图3)治疗腰椎间盘突出症,经皮椎弓根固定技术治疗胸腰椎骨折,骨折微创内固定技术,或者经皮穿刺治疗技术如球囊扩张椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折或椎体肿瘤等。

图2:通道技术手术

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图3:通道技术下椎间融合内固定

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手术切口

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由此可见,微创手术是外科手术的微创化,这些微创手术和传统开放手术一样,都需要按照人体解剖层次由浅入深,都需要精确到达病变部位,都需要对病变部位进行相应处理,包括病变切除,如椎间盘突出摘除;组织重建,如交叉韧带重建、半月板缝合等;组织松解,如神经解压松解;结构固定,如椎弓根固定;组织强化,如椎体强化等。

因此,微创手术除了切口小,组织损伤小之外,其他操作流程与传统开放手术没有本质区别,甚至比传统手术还要精细和复杂。因此,微创手术不等于小手术。开放手术所需要的术前检查和术后康复、手术材料等,微创手术也是必不可少的。

二、微创手术=小切口手术?

许多患者认为,所谓微创手术就是切口小的手术。微创手术确实是切口小,但手术是否微创不是以切口大小来确定的,而是以在保证手术效果的前提下,对重要组织的损伤程度确定的。如果一味追求小切口,会造成视野不清,暴露不充分,对重要组织产生牵拉、误伤、挤压,对病变遗漏、处理不彻底,即使切口再小,也不能叫微创手术。因此只有“面子”微创(切口小),“里子”(重要组织)也微创的手术,才叫微创手术,微创手术是外科手术规范的微创化。

比如治疗腰椎间盘突出症的椎间孔镜手术之所以微创,不只是因为切口小,而是在手术的每一个环节,都实现了微创化。

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椎间孔镜手术实现微创的关键在于手术入路。通过这个经过皮肤、肌肉、椎间孔、椎管的入路,就可以建立一个通道,让椎间孔镜进入椎管,到达突出的椎间盘和神经身边,进而摘除椎间盘突出,解放神经根,其‘微创’体现在以下方面。

1、皮肤切口小:仅为0.5cm左右,比起传统手术8—10cm的切口小得多。

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2、肌肉损伤小:手术中,肌肉组织被逐级扩张器一点一点扩开,肌纤维被钝性分开一个腔隙,而不是用电刀切断或者骨膜剥离子从骨头上剥开,这样就会出血少,术后很快愈合,对肌肉收缩力量以及肌肉含量没任何影响,不会产生术后肌肉疼痛和肌肉粘连,不会出现因腰部肌肉瘢痕愈合导致腰部僵硬和不灵活的感觉。

3、骨骼损伤小:传统手术和椎间孔镜手术都要进入椎管进行操作。前者是通过切除部分或全部椎板,棘突、关节突从椎管侧后方或正后方“破墙而入”,自然会对脊柱结构造成破坏(见图4),难以避免地引起脊柱不稳,因此需要做融合固定。而后者是通过人体自有的孔道——椎间孔,“跳窗”进入椎管(见图5),为了方便工作通道进入椎管并摘除突出椎间盘。有可能对窗户适度扩大,也就是需要对椎间孔骨组织用环形钻(或锯)打磨掉一部分上关节突,打磨掉的这部分其实很小,只有2-3mm,同时环钻只打磨关节突腹面,几乎不影响关节面,更不会影响背面的关节囊,对腰椎小关节运动和稳定性没有影响。

图4:开放手术路径

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图5:椎间孔镜手术路径

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4、其它结构损伤小:传统手术中,要摘除髓核,必须切除黄韧带,切开后纵韧带和纤维环,而椎间孔镜手术从侧面进入椎管摘除突出髓核,也是从侧面进入椎间盘,不需要再在椎间盘纤维环后方多开切口,破坏椎管方向的纤维环,也避免了从后方增加后纵韧带损伤的可能性。而纤维环和后纵韧带就像两堵墙一样,把髓核堵在它该在的位置,把它与神经根隔开,手术如果能尽量保留这些正常结构,让这两堵墙继续发挥余热就能降低椎间盘复发几率。而黄韧带在椎管后方,一般椎间盘突出,不合并黄韧带增厚的患者,不需要也不应该切除黄韧带就可以完成手术。

椎间孔镜下摘除的间盘组织

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三、能微创,不开放?

随着微创理念的普及,微创手术的广泛开展,许多原来只有开放手术才能解决的问题,现在通过微创手术就能很好解决,比如椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症,关节镜治疗关节病变等。

但是,微创手术不是万能的,临床上仍然有许多疾病,开放手术的效果优于微创手术,或者只有开放手术才能解决。但是有些患者对微创手术的认识有一定误区,认为微创手术是最好的,能微创就不开放。

比如曾接诊的一位62岁的男性患者,腰部疼痛,下肢放射性疼痛,麻木,间歇性跛行。腰椎正侧位显示多节段腰椎不稳,椎间隙狭窄。腰椎核磁共振显示多节段(腰3—骶1)椎间盘突出,椎管狭窄。住院后建议他开放手术治疗,解决多节段神经受压及椎体不稳问题。

但患者坚决拒绝开放手术,坚持要求微创手术。我们没有听从他的要求,后来患者到外院做了微创手术,术后下肢症状一度好转,之后短期内又再次加重。最后不得已又重新做了开放手术,术后腰腿疼痛基本消失,恢复了日常生活。

因此要理性看待微创手术,既不能否定它的优势和优良效果,也不能过度扩大它的适应范围,对患者来说,适合的才是最好的。

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关键词:
微创,手术

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