医保局实施DRGs改革，超支医院自付，药企迎来控费风暴

医保局启动DRGs改革的脚步越来越近。

5月17日，浙江省医保局印发通知称，推行基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法，2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用；超支部分的85%由定点医疗机构分担。

这也意味着，浙江省将成为第一个全省统一实行DRGs点数法付费的省份。《通知》要求，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，而住院医保基金适当分担（留用）比例根据医保基金管理绩效等情况进行动态调整。

此次浙江省DRGs的试点改革，兼顾了患者、医疗机构、医保、药企等多方利益，为了医疗服务付费的同时，也明确医疗机构将负担超出支付范围的所有费用，无疑让医疗机构有了医保控费的动力。

事实上，DRGs改革试点将改变过去按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，将促使医院、医生改变以往给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。

业内普遍认为，DRGs在浙江省的全省推行，无疑将会对日后在全国范围实施，提供重要的样本借鉴意义和促进作用。

从总体看来，产品质量优异且成本优势明显，资金雄厚且研发能力强的企业，终将在市场角逐中胜出。

降成本才盈利

病床日均报销限定450元/张

《通知》要求，年度累计住院时间超过90天（含）的参保人员，在二级及以下定点医疗机构中发生的入内科DRGs组的病例，纳入床日付费管理。

值得注意的是，2020年平均床日限额暂定为450元。事实上，以前医院长期推行按项目收费制度，是医院为病人提供的医疗服务越多，其获得的补偿越多，容易引发过度用药、过度使用耗材、过度服务。

而DRGs改革，直接改变了医院盈利的模式，治疗同样的病例，医院需要降低医疗成本才能实现盈利。这也让DRGs付费相比控制药占比、限制辅助用药等政策，将是更严格有效的控费手段。

在总额预付，结余留用的前提下，DRGs被认为是行之有效的激发医疗机构控费积极性的方法。在北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院的试点中，DRGs曾助力所选108个病组的医疗成本支出平均下降19%。而上海、金华、柳州等地在试点DRGs改革之后，住院病人的看病费用都出现大规模下降的现象。

有分析人士指出，DRGs改革是要使药品、检查、耗材、住院各方面资源的使用更有效和节约。因为收入固定，使用的越多，越会造成亏损。DRGs能有效提高医疗服务的效率。

《通知》明确，每月月底前，医保经办机构完成对各定点医疗机构上月住院费用预拨工作。2020年起，按各定点医疗机构DRGs支付额的95%预拨，在完成月度点数可行性测算前，暂按经审核后项目结算费用的95%预拨。

业内普遍认为，原来的过度用药、过度检查、过度使用耗材、住院天数长的情况，都要在保证病人看病质量的前提下进行缩减, 今后医院需要降低医疗成本才能实现盈利，未来必然会对医生的用药习惯产生影响。

医院用药结构有变

自费药受15%的使用限制

《通知》要求，定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。

同时，定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用，个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。

这项规定的出台，无疑也限制了患者对于自付药的消费比例。此前，自费药只是作为用药体系的一个补充，也是给医生处方更多的选择。

但业内普遍认为，通过DRGs疾病分组管理，以及临床路径、合理用药等手段，可以保证这些自费药合理使用。

事实上，很容易成为灰色利益输送、临床滥用的重灾区。而DRGs会让医院的管理发生很大变化，特别是那些对疾病治疗没有直接疗效的药，使用量会降下来，用药结构会发生变化，总量上也会下降。

值得注意的是，《通知》还要求，对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为，医保经办机构应根据《定点医疗机构服务协议》的规定，不予结算相关病例点数，情节严重的扣除相应病例2—5倍的点数，并予以通报。

今后自费药可以通过院外市场、DTP药房等获得部分的销量支撑。但亦有分析人士指出，若不能证明安全性、有效性，不能证明具有临床价值，自费药肯定没有未来。

转载来源 |   健识局 

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