医保 DRG,是一次对医院管理变革的倒逼

2020
06/09

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火树DRG
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医保DRG对行业的影响和冲击,既有现实的也是长远的。

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称(通知))下发,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》),为医保支付方式改革“立柱架梁”,目前各地主流的DRG “群雄争霸”的局面被打破, CHS-DRG将“一统天下”。


一、CHS-DRG期望目标


CHS-DRG主要针对住院患者的支付结算,所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。随着我国老龄化时代的到来,医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持,引进DRG这一管理工具,开始DRG支付方式改革,替代目前使用的按项目付费,能够使医、保、患三方达到共识,各自利益最大化。从而建立以患者为中心、使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务收支平衡,调动广大医务人员的积极性,优化临床路径、规范诊疗行为、提高服务效率,促进医疗卫生事业可持续发展。



二、现行后付费医保结算的“博弈”


现行的后付费医保结算制度,一般采取总额预算控制和次均费用考核控制,基础前提取决于医疗项目发生的多少。此种模式下,医保与医院的博弈发生。


后付费模式,对于医保部门来说,管理起来比较简单,也非常有效,反正医保基金就这么多钱,外转的患者越多,区域内医院的剩下的就少,外转的患者次均费用,地方医保部门“鞭长莫及”管不了,只是采取降低报销比例调控而已。扣除外转患者医保费用,剩下的给区域内各家医院分蛋糕,通过总额预算与次均费用考核控制确保医保基金平衡。

后付费模式,对于医院来说,出现了“两难的窘境”:


第一难,按照项目后付费,不做项目医保是不付费,是按照实际发生的医疗项目付费,不做的项目医保也不奖励,被逼能做的项目尽可能都要做,才能提高医保的支付率;


第二难,项目做得越多,有可能超过次均费用控制标准,一个大病患者会大幅度增加次均费用,为了控制不超标准博弈方法,少接诊或不看大病、花费高的病,或通过收住比较轻的的患者对冲。

后付费模式,买卖双方博弈的结局,医保次均控费导致,基层不敢看大病,推动了大医院的虹吸效益,医保虽然降低报销比例,但是支付的绝对值增加,医保反过来调控区域内医院总额预算和次均费用,导致医院更不敢看大病,“零和博弈”现象出现,医保没少花钱,患者外出看病不便捷性和费用负担增加,基层医院医疗服务能力不能有效提升。


三、DRG预付费医保结算的“博弈”


DRG则不同,不完全按照项目发生的多少付费,是基于预付费,不再取决于医疗项目发生的多少。此种模式下,医保与医院的博弈即将发生变化。


DRG预付费模式,医保部门,运用相对权重确认病种组成本作为确认医保支付的基础,按照年度医保预算支出除以总权重的基础费率,基于区域内每个病种组支付价格基本相同,既“同病同价”,又赋予不同级别医院的系数,医院节省费用留用,合理超支分担界定。


DRG预付费模式,引入了“内部人竞争控制原理”,对于医院传统的运营管理模式带来重大的冲击和挑战,医院需要研究预付费与后付费的不同,从刺激多做项目、多收入的粗放式增收的绩效考核模式,转型到加强成本管控“增效”的绩效考核模式转型,结合医院功能定位,大医院从大小病“通吃”的发展模式转型看“大病”,确立医院“学科建设”发展方向,中小医院需要加快“质量管控、技术服务能力提升”,才能在DRG预付费竞争中取胜。


医保DRG率先在全国30个试点城市试行, 医保部门作为医疗服务的超级“购买方”,医保DRG支付必将一统天下,大势所趋势不可挡。


一石激起千层浪,医院作为医疗服务的“提供方”,必须适应医保DRG支付制度改革,加强质控绩效管理才能取胜。


四、倒逼医院加强质控绩效管理1、 规范病案首页质控绩效管理


病案首页从传统的医疗文书资料,已经上升到医保DRG支付的重要凭据,也是国家考核医院55项指标中7项指标的重要来源,病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”,规范病案首页管理,加强病案首页质控成为重要的命题。对每份病案首页实行全覆盖质控打分,质控结果与内部绩效考核关联,提高医务人员认识到“向每份病例要效益”,倒逼病案质量规范升级。


2、加强DRG入组质控绩效管理


医保DRG按照入组情况支付,医院需要关注疾病诊断的合理性,编码的准确性,病种入组的完整性,因此,医院需要更加关注这些事情,学习A-DRG分组规则,参照当地医保细分组支付政策,才能提高医保支付水平。


3、开展DRG病种(组)成本绩效管理


医保DRG基于病种组付费,医院需要了解病种组成本效益水平,必然需要财务部门开展病种成本核算,但是病种成本核算有许多财务无法攻破的难点,病种成本核算是一个庞大的系统工程,没有全院的协作与配合是完不成,包括卫材成本要算清,涉及到材料管理部门,设备成本要核算,涉及到设备、物资管理部门,人工成本分摊,涉及到医务护理部门等等。


总之,医保DRG对行业的影响和冲击,既有现实的也是长远的,医院要发展和持续,必须面对“超级购买方”政策的变化,未雨绸缪提前应对才是真。


稿件来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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关键词:
公共卫生,基层,医疗

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