将疾病分类工作做到位,发挥病案“隐藏功能”~

2020
06/09

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艾登病案
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疾病分类学家必看知识点!

病案中包含着非常丰富的各类信息,这些信息在医疗、教学、科研、医院统计、医院管理、科研学术论文撰写等方面被广泛利用,并在各个方面都做出了很大贡献。

病案信息不仅能够为医院的管理决策提供及时、准确、详尽和可量化的参考数据,也是评价和衡量医疗质量,反映医疗水平和管理水平的综合依据,还是具有法律效力的医疗文书。

在临床上,病历既是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗护理措施的原始资料,又是医护人员诊疗疾病的技术水平的评估依据,同时也是患者再次患病住院诊断与治疗的重要参考资料。

在教学中,病历是最宝贵的教学资料,是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析、医学理论与医疗实践相结合,能不断地巩固理论知识,开阔视野,积累临床实践经验。

在科研上,病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析,寻求疾病的发生、发展、变化及治疗的客观规律与内在联系,研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系,从而推动医学科学不断发展。

近年来,国家层面逐渐重视,医疗行业不断发展,病案也逐渐被赋予了更多的功能。

当前,人们法律意识不断提高,病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、特有的权威性、严肃性也不断提高。病案不仅是记录患者就医过程的客观文书,同时也是解决医疗纠纷,进行事故鉴定、判断医务人员失误和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。

病案中蕴含了大量的信息,不仅是审视医院医疗服务质量的窗口,也是衡量医疗管理工作的重要指标。在医院管理中,病案是医院工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化的过程,诊疗过程和效果等等。病历书写质量不但真实反映了医院管理水平、医疗质量、技术水平,也从侧面反映了医护人员的技术能力、工作态度、责任心等等,是医院管理最集中、最重要的信息来源,加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为医院管理者、医疗工作者的共同目标。

一份优秀的病案,信息集中点在病案首页。病案首页是整个病案的缩影,也是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。首页质量的好坏,不仅影响各个科室的工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率,同时也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据的准确性。

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随着医疗卫生改革的不断深入,社会信息化的发展,人们法律意识的增强,对病案首页的信息需求日益增长。因此,病案首页数据质量尤为重要。

如今,医院管理向信息化和法制化方向发展,病案管理已成为医院管理的重要组成部分,而疾病分类又是病案管理中重要的一环。疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用,影响医疗信息数据的准确性和可比性,也影响医教研及社会保障系统的检索、分析和利用,甚至直接影响医院的社会效益和经济效益。这也是疾病分类工作者登上医改大舞台的主要原因。

基于病案日益重要的作用,不仅仅是疾病分类工作者,所有医护人员在工作中,都要严格遵守医疗卫生相关法律法规,部门规章制度和诊疗护理规范,恪守医疗服务职业道德,共同提高病案质量,保障数据准确可用,预防医疗纠纷发生,维护医患双方利益,确保医院工作顺利开展,在新一轮的医改中取得满意的成绩。

病案还有哪些功能?各位老师怎么看?欢迎在留言区分享讨论哦~您的关注点,说不定就是我们下期文章的主题!

参考文献:

[1] 湖南省马王堆医院.病案管理岗前培训.[DB/OL].

[2] 四川大学华西医院医疗质管部.病案信息与医疗管理.[DB/OL].

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关键词:
病案,医疗,管理

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