将疾病分类工作做到位，发挥病案“隐藏功能”~

病案中包含着非常丰富的各类信息，这些信息在医疗、教学、科研、医院统计、医院管理、科研学术论文撰写等方面被广泛利用，并在各个方面都做出了很大贡献。

病案信息不仅能够为医院的管理决策提供及时、准确、详尽和可量化的参考数据，也是评价和衡量医疗质量，反映医疗水平和管理水平的综合依据，还是具有法律效力的医疗文书。

在临床上，病历既是对患者疾病进行诊断、实施治疗、执行各项医疗护理措施的原始资料，又是医护人员诊疗疾病的技术水平的评估依据，同时也是患者再次患病住院诊断与治疗的重要参考资料。

在教学中，病历是最宝贵的教学资料，是最直接、最生动的教材。通过病历的书写、阅读与分析、医学理论与医疗实践相结合，能不断地巩固理论知识，开阔视野，积累临床实践经验。

在科研上，病历是临床科学研究的主要素材。通过对病历的总结、分析，寻求疾病的发生、发展、变化及治疗的客观规律与内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，从而推动医学科学不断发展。

近年来，国家层面逐渐重视，医疗行业不断发展，病案也逐渐被赋予了更多的功能。

当前，人们法律意识不断提高，病案的法律证据作用日趋重要。病案的地位、特有的权威性、严肃性也不断提高。病案不仅是记录患者就医过程的客观文书，同时也是解决医疗纠纷，进行事故鉴定、判断医务人员失误和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。

病案中蕴含了大量的信息，不仅是审视医院医疗服务质量的窗口，也是衡量医疗管理工作的重要指标。在医院管理中，病案是医院工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化的过程，诊疗过程和效果等等。病历书写质量不但真实反映了医院管理水平、医疗质量、技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术能力、工作态度、责任心等等，是医院管理最集中、最重要的信息来源，加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为医院管理者、医疗工作者的共同目标。

一份优秀的病案，信息集中点在病案首页。病案首页是整个病案的缩影，也是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息。首页质量的好坏，不仅影响各个科室的工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，同时也影响处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据的准确性。

随着医疗卫生改革的不断深入，社会信息化的发展，人们法律意识的增强，对病案首页的信息需求日益增长。因此，病案首页数据质量尤为重要。

如今，医院管理向信息化和法制化方向发展，病案管理已成为医院管理的重要组成部分，而疾病分类又是病案管理中重要的一环。疾病编码的正确与否直接影响医疗质量的评估和医疗资源的利用，影响医疗信息数据的准确性和可比性，也影响医教研及社会保障系统的检索、分析和利用，甚至直接影响医院的社会效益和经济效益。这也是疾病分类工作者登上医改大舞台的主要原因。

基于病案日益重要的作用，不仅仅是疾病分类工作者，所有医护人员在工作中，都要严格遵守医疗卫生相关法律法规，部门规章制度和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德，共同提高病案质量，保障数据准确可用，预防医疗纠纷发生，维护医患双方利益，确保医院工作顺利开展，在新一轮的医改中取得满意的成绩。

病案还有哪些功能？各位老师怎么看？欢迎在留言区分享讨论哦~您的关注点，说不定就是我们下期文章的主题！

参考文献：

[1] 湖南省马王堆医院.病案管理岗前培训.[DB/OL].

[2] 四川大学华西医院医疗质管部.病案信息与医疗管理.[DB/OL].