Delirium in Hospitalized Older Adults—文献阅读
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抛出问题：
虽然谵妄已经在医学文献中描述了两千多年，但这种情况仍然经常得不到适当的认识，评估或管理。谵妄也被称为急性混淆状态，改变的精神状态和毒性代谢性脑病,超过30个描述性术语。谵妄可以被认为是急性脑衰竭，并且是多种机制的最终共同途径，类似于急性心力衰竭。“精神疾病诊断和统计手册”第五版（DSM-5）中对谵妄的官方定义要求注意力和意识的干扰急剧发展并且趋于波动（表1）。谵妄的病理生理机制仍然知之甚少; 主要模型包括神经递质失衡和神经炎症。
表1.谵妄的诊断标准。 |
标准来源 DSM-5* 谵妄的存在需要满足所有标准： 注意力和意识的骚扰 干扰急剧发展并且严重程度趋于波动 认知中至少有一个额外的干扰 先前存在的痴呆症不能更好地解释骚乱 在严重降低的觉醒或昏迷水平的情况下不会发生紊乱 潜在的有机原因或原因的证据 混淆评估方法（CAM）† 谵妄的存在需要特征1和2以及3或4： 波动过程中精神状态的急剧变化（特征1） 疏忽（特征2） 混乱的思维（特色3） 改变意识水平（特征4） |
谵妄在住院老年人中极为常见。70岁或以上的一般医疗患者中有三分之一患有谵妄; 入院时半数患者出现这种情况，另一半住院期间发生这种情况。谵妄是老年人最常见的手术并发症，主要择期手术后发生率为15％至25％，髋部骨折修复和心脏手术等高风险手术后发生率为50％。在重症监护病房（ICU）接受机械通气的患者中，谵妄与昏迷和昏迷相结合时的累积发病率超过75％。急诊室中10至15％的老年人患有谵妄症。在姑息治疗环境中，谵妄在临终时的患病率接近85％。
尽管许多临床医生认为谵妄患者的情绪激动，但过度活跃的谵妄仅占25％的病例，而其他患者的谵妄性低下（“安静”）。活跃性谵妄与较差的预后相关，可能是因为它较少被人识别。谵妄的特征从轻度到极度严重，严重程度较高结果更差。
谵妄的危险因素分为两类：易感因素和促发因素。年龄较大，痴呆（临床上通常不被认可），功能性残疾和共存疾病的高负担是常见的易感因素。男性，视力和听力差，抑郁症状，轻度认知障碍，实验室异常和酗酒也与风险增加有关。在促发因素中，药物（特别是镇静催眠药和抗胆碱能药），手术，麻醉，高痛症水平，贫血，感染，急性疾病和慢性病急性发作是最常见的报道。存在的诱发因素越多，所需的诱发因子就越少。这就解释了为什么谵妄常发生在年龄较大，体弱的成年人身上，这些成年人的沉淀剂不会引起年轻人的谵妄。
经典教学是谵妄是暂时的; 然而，越来越多的文献表明，这并非总是如此。系统评价显示，45％的病例出院时住院谵妄持续存在，33％的病例出现1个月后。谵妄持续存在的风险因素包括高龄，既往痴呆，多种并存条件，谵妄严重程度以及身体束缚的使用（限制因素可能是病因或代表严重程度）。
关键临床点 住院老年人谵妄 •谵妄是一种急性混淆状态，在住院的老年人中极为常见，并且是与短期和长期不良后果密切相关。 •谵妄的风险可以根据易感（基线）和促发（急性）因素的存在来评估。存在的诱发因素越多，引起谵妄所需的诱发因子就越少。 •谵妄管理的第一步是准确诊断; 建议使用简短的验证工具来评估混淆评估方法算法中的功能。 •在接受谵妄诊断后，患者需要对可逆原因进行全面评估; 应解决所有可纠正的促成因素。 •应首先使用非药物方法管理行为障碍。如果患者安全需要，低剂量的高效抗精神病药通常是治疗选择（使用非标签）。治疗应针对特定行为，并尽快停止。 •主动，多因素干预和老年病学咨询已被证明可以降低谵妄的发生率，严重程度和持续时间。 |
在医院，谵妄是并发症的一个强有力的危险因素，更长的住院时间，以及到后期护理机构的出院。就长期结果而言，荟萃分析包括近3000名患者，平均随访22.7个月显示谵妄与死亡风险增加独立相关（优势比，2.0; 95％置信区间[CI]，1.5至2.5），制度化（优势比，2.4; 95％CI，1.8至3.3）和事件痴呆（优势比，12.5; 95％CI，11.9至84.2）。许多研究已经研究了谵妄与长期认知功能之间的关系。一项涉及接受心脏手术的患者的研究表明，谵妄与急性认知能力下降和恢复缓慢有关;在谵妄发展的患者中，认知功能在1个月时仍然显着低于基线并且从未完全恢复（尽管6和12个月的基线变化在谵妄和无谵妄的患者之间没有显着差异）。ICU人群中的另一项研究未测量基线认知，但显示轻度认知障碍水平的谵妄后功能障碍，即使是年龄小于50岁的患者，其中基线损伤不太可能。
诊断
将临床记录与研究评估进行比较的研究表明，只有12％至35％的谵妄病例得到认可。系统评价支持混淆评估方法（CAM）作为最有用的床边评估工具（表1）。CAM算法根据四个特征的存在与否来确定谵妄的诊断：精神状态的急剧变化伴有波动的过程，注意力不集中，以及思维混乱或意识水平改变。评估CAM特征的存在与常规护理结果的观察结果，灵敏度低。或者，包含心理状态测试的简要基于CAM的仪器显示出更好的灵敏度;这些包括重症监护室的混乱评估方法（CAM-ICU），急诊科患者的简单混淆评估方法（bCAM），以及使用混淆评估方法（3D-CAM）进行谵妄的3分钟诊断访谈一般医疗患者（表2）。4AT-检查警觉性，认知（方向和注意力）以及精神状态急剧变化的测试是评估的另一个简单工具，谵妄不是基于CAM算法。（有关这些仪器的比较，请参阅补充附录，可用NEJM.org上的这篇文章的全文。）临床医生可以使用这些仪器来确认疑似病例的谵妄和高危患者的病例发现。
表2.使用混淆评估方法（3D-CAM）进行谵妄的3分钟诊断访谈。* | ||||
评估类型 | 特色1： 精神状态的急剧变化 有一个波动的过程† | 特色2： 注意力不集中 | 特色3： 混乱的思维 | 特色4： 改变意识水平 |
患者反应：任何积极的症状报告，反应不正确，缺乏回应，或 无意义的响应表明该特征存在 | 在过去的一天之后，询问患者是否经历过： 困惑 以为他或她不在医院 看到那些不存在的东西 | 请患者执行以下操作： 数字跨度（3位）向后 数字跨度（4位）向后 一周中的几天向后 一年中的几个月向后 | 请患者说明以下内容： 本年度 一周中的哪一天 地方的类型（医院） | 无 |
访员观察：任何“是” 表示该特征存在 | 意识水平是否存在波动？ 注意力波动？ 言语或思维的波动 | 患者是否无法跟踪采访？ 病人容易分心吗？ | 患者的想法流程是否不清楚 还是不合逻辑？ 谈话漫无目的或混乱？ 言语异常有限或稀疏？ | 病人困吗？‡ 愚蠢还是昏迷？ 高度警觉？ |
* CAM算法需要存在特征1和2以及3或4来诊断谵妄。改编自Marcantonio等人.33
†仅当特征2和特征3或4存在但特征1不存在时，才执行特征1的补充评估：在第一次3D-CAM评估时，任何证据
来自医疗记录或家庭成员或医疗保健提供者的精神状态急剧变化表明存在特征1; 在第二次或以后的评估中，
任何新的错误答案或积极症状或观察，因为先前的3D-CAM评估表明存在特征1。
‡患者实际上必须在面试中入睡。
预防
在1999年的一项研究中，基于单位的主动多因素干预，即医院老年人生活计划（HELP），降低了70岁或70岁以上住院患者的谵妄发生率。由受过训练的志愿者根据入院时出现的谵妄风险因素实施的干预措施包括重新定位，非药物睡眠方案，让患者下床和走路，鼓励使用眼镜和助听器，以及鼓励使用液体输入。2015年的一项meta分析研究了类似HELP的多因素非药物干预对谵妄的有效性。共确定了14项高质量的干预研究（其中大多数是随机试验）。其中，11项测量谵妄的研究显示发病率显着降低（比值比，0.47; 95％CI，0.38至0.58），4项测量跌倒的研究表明，院内跌倒甚至更显着减少（比值比， 0.38; 95％CI，0.25至0.60）。
表3.谵妄的评估和管理。 | 拟议的评估和处理 |
步骤和关键问题 | |
评估和处理常见的可修改的 谵妄的贡献者* | |
药物 | 考虑新发起的药物，剂量增加，相互作用，非处方药物和酒精的病因学作用; 特别考虑高风险药物的作用：降低剂量，停药或替代精神活性较低的药物 |
电解质紊乱 | 评估和治疗，特别是脱水，钠失衡和甲状腺异常 |
缺乏毒品 | 评估长期使用镇静剂（包括酒精和安眠药）可能出现的戒断症状; 评估和治疗控制不佳的疼痛（缺乏镇痛）：使用局部措施和预定的治疗方案，尽量减少阿片类药物的使用（避免使用哌替啶） |
感染 | 评估和治疗，特别是泌尿道，呼吸道和软组织感染 |
减少感官输入 | 解决涉及视觉（例如，鼓励使用眼镜）和听力（例如，鼓励使用助听器或便携式放大器）的问题 |
颅内疾病 | 如果出现新的局灶性神经系统发现或暗示性病史，或者对中枢神经系统以外的原因进行诊断评估是否未发现，请考虑此类疾病（例如，感染，出血，中风或肿瘤） |
尿和粪便疾病 | 评估和治疗尿潴留（所谓的膀胱脑综合征）和粪便嵌塞 |
心肌和肺部疾病 | 评估和治疗心肌梗塞，心律失常，心力衰竭，低血压，严重贫血，慢性阻塞性肺病，缺氧和高碳酸血症的恶化 |
预防或控制并发症 | |
尿失禁 | 实施预定的厕所计划 |
制动和跌倒 | 避免身体束缚; 帮助患者动员; 使用物理疗法 |
压疮 | 动员病人; 经常重新定位固定的患者并监测压力点 |
睡眠紊乱 | 实施非药物睡眠卫生计划，包括夜间睡眠协议; 避免使用镇静剂; 尽量减少不必要的觉醒（例如，用于测量生命体征） |
喂养障碍 | 监测饮食摄入量; 必要时提供喂养辅助，吸入预防措施和补充 |
保持患者舒适和安全 | |
行为干预 | 为患有过度活跃或激动性谵妄的患者教授医院工作人员降级技术; 鼓励家人探访 |
药物干预 | 仅在必要时使用低剂量的高效抗精神病药物 |
恢复功能 | |
医院环境 | 减少杂乱和噪音; 提供充足的照明; 鼓励家人从家里带来熟悉的物品 |
认知修复 | 工作人员应该每天至少三次将患者重新定位到时间，地点和人 |
能够进行日常生活活动 | 使用物理和职业治疗; 随着谵妄的清除，将表现与能力相匹配 |
家庭教育，支持和参与 | 提供关于谵妄，其原因和可逆性的教育，与受影响患者互动的最佳方式，以及家庭在恢复功能中的作用 |
出院计划和教育 | 在出院时根据需要为日常生活活动提供更多支持; 教导家庭成员遵循精神状态作为康复的晴雨表 |
预防谵妄的另一种有效的非药物学方法是对谵妄高风险的外科患者进行积极的老年病学咨询。咨询在手术前开始，一直持续到出院。结构化方案用于制定每日建议 - 例如，使用全天候的对乙酰氨基酚和局部疼痛管理，以减少阿片类药物的使用和停止安眠药的常规。两项涉及老年髋部骨折患者的研究表明，使用该模型可降低谵妄的发生率; 在一项随机试验中，咨询组的谵妄发生率比常规治疗组低36％（需要治疗以防止一例谵妄）。老年医学 - 整形外科服务已广泛用于髋部骨折患者，类似的方案可由经过培训的医院医学医师实施。
减少精神活性药物的使用是上述预防策略的重要组成部分。观察性研究表明减少使用镇静药物（如安眠药）和减少ICU深度镇静的使用可能带来的好处。在一项小型随机试验中，脊髓麻醉期间接受轻度镇静治疗髋部骨折的患者术后谵妄发生率低于深度镇静患者。
药物学方法对谵妄预防的有效性仍不清楚。上文引用的抗精神病药物的meta分析还检验了7项随机试验，这些试验测试了谵妄高风险外科患者中低剂量这些药物的预防性给药。干预组的谵妄发生率似乎低于 对照组，但研究中存在相当大的异质性，组间差异不显着（合并比值比，0.56; 95％CI，0.23-1.34）。该荟萃分析还显示，预防性使用抗精神病药物对ICU或医院的住院时间或死亡率没有显着影响。
褪黑激素及其类似物也被提出用于降低谵妄的发生率。一项涉及67名患者的ramelteon（一种褪黑激素类似物）预防性给药的小型随机试验显示，谵妄风险显着（3％对安慰剂组为32％，P = 0.003），这一发现需要复制。然而，最近一项Cochrane评价汇总了来自三项涉及529名患者的试验的数据，结论是没有明确的证据表明与安慰剂相比，使用褪黑激素或褪黑激素激动剂可降低谵妄的发生率。
目前尚不清楚谵妄的系统性病例发现能否改善患者的预后，特别是在低活动性谵妄中。目前还不清楚谵妄严重程度，表型或生物标志物的测量是否可以改善谵妄发作后预后的结果。需要更多来自随机试验的数据来确定抗精神病药物和其他药物对预防和治疗谵妄的作用。此外，需要对多因素方法（类似于预防成功的方法）进行试验，以治疗谵妄。英国国家健康和护理卓越研究所（NICE）和美国老年病学协会科加强了外科和医学专家的老年人理解和专业知识，制定了住院老年人谵妄预防和管理指南。本文中的建议通常与这些指南一致。
表5所示。激动性谵妄的药理学治疗 | |||||||
药物 | 药物分类 | †剂量 | 途径 | 镇静等级
| EPS风险 | 不利影响 | 评价 |
氟哌啶醇) | 非典型抗精神病药 | 初始：0.25-0.5毫克 最大：3毫克） | 口服，肌注或静脉注射 | 低 | 高 | 如果每日剂量超过3毫克，则EPS风险会增加 | 谵妄最长的记录; 几项大型试验正在进行中 |
利培酮 | 非典型抗精神病药 | 初始：0.25-0.5毫克 最大：3毫克） | 口服或肌注 | 低 | 高 | 与低剂量氟哌啶醇相比，EPS的风险略低 | 小试验; 被认为与氟哌啶醇非常相似 |
奥氮平 | 非典型抗精神病药 | 初始：2.5-5毫克 最大：20毫克） | 口服,舌下或肌注 | 中度 | 中度 | 比氟哌啶醇更镇静 | 小试验; 口服途径治疗急性症状的效果不如其他途径 |
喹硫平 | 非典型抗精神病药 | 初始：12.5-25毫克 最大：50毫克） | 口服 | 高 | 低 | 比氟哌啶醇更镇静; 低血压的风险 | 小试验; 帕金森病患者可谨慎使用 |
齐拉西酮 | 非典型抗精神病药 | 初始：5-10毫克 最大：40毫克 | 口服或肌注 | 中度 | 中度 | 比氟哌啶醇更镇静; 心律失常，心力衰竭和粒细胞缺乏症的风险 | 由于风险，主要用于ICU; 大型试验正在进行中 |
劳拉西泮 | 苯二氮卓 | 初始：0.25-0.5毫克 最大：2毫克） | 口服，肌注或静脉注射 | 非常高 | 无 | 与氟哌啶醇相比，更多的矛盾激发和呼吸抑制 | 二线药物代理; 用于镇静和戒酒或患者有抗精神病药恶性综合征病史 |
文章信息：
Delirium in Hospitalized Older Adults
期刊卷页：
NEnglJMed.2017Oct12;377(15):1456-1466.
doi: 10.1056/NEJMcp1605501. N Engl J Med.2018
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