9大部委发文，严打这几类骗保行为

记者：高天和

来源：健康县域传媒

6月5日，国家卫健委、国家医保局、国家中医药管理局等九部委联合印发了《2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（以下简称《通知》），在几个重要领域对于医疗纠风工作提出了要求。

《健康县域传媒》记者梳理发现，今年的工作主要是升级完善行业“九不准”。《通知》指出，要升级完善行业“九不准”，配套完善相关政策措施。根据相关资料显示，自2013年开始，为加强医疗行业行风建设，严肃纪律，针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（以下简称“九不准”）。

“九不准”包括,“不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩”“不准开单提成”“不准违规收费”“不准违规接受社会捐赠资助”“不准参与推销活动和违规发布医疗广告”“不准为商业目的统方”“不准违规私自采购使用医药产品”“不准收受回扣”“不准收受患者“红包”。

严打诈骗医保行为，骗保一直是国家打击的重点医疗问题。前段时间，各省还纷纷出台了自己的打击“医疗骗保”的奖惩措施，最高奖励可达10万。前段时间，恰逢全国“打击骗保月”，各县域医院也纷纷出台自己的“打击措施”。大家为扎实开展“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”，很多县医保局多措并举，全覆盖、多角度加强宣传，规范引导社会监督，在县域营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保环境。

根据国家相关法规，定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。

其实，自“三保”的管理权归属了新成立的国家医保局以来，医保局主导的大刀阔斧式的医保改革开始酝酿和启动，其中节约医保基金和打击骗保可谓是重点工作。而在本次《通知》的下发，严打诈骗医保行为被放到了极为重要的位置。共四大项措施，涵盖开展保障医保基金安全自查自纠整改、精准分类处置违规使用医保基金行为、 加大打击欺诈骗取医保基金处罚力度、建立完善维护医保基金安全长效机制。

在各级各类医保定点医疗机构开展保障医保基金安全自查自纠专项整改活动。对违反医保基金管理要求、违规使用资金等情况要深入开展自查自纠，完善内控措施，积极整改到位。对自查自纠后仍出现问题的医疗机构要严肃追责。 

《通知》提出，要精准分类处置违规使用医保基金行为。在纠正违规使用医保基金过程中，各地应当注意分类处理。对于公立医疗机构应当着重纠正超医保支付政策范围、无指征诊疗、高套病种、对临床药物试验项目纳入医保重复报销等行为；对非公立医疗机构应当着重处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

要加大打击欺诈骗取医保基金处罚力度。在打击欺诈骗取医保基金工作中，对恶意骗取医保基金的机构应当依法依规严肃查处，解除医保服务资格。相关部门实施联合惩戒，对涉嫌违规违纪的人员，依规依纪追究党纪政纪责任；在严肃追究直接人员责任基础上，追究相关领导责任；对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

充分发挥各级医疗保障部门对医保监管的牵头作用，加强与卫生健康、公安、市场监管等部门信息互通共享，及时移交相关线索。协调推动医保基金监管条例出台，做好配套部门规章制定和相关政策解读。

此外，《通知》指出，要坚决惩处患者身边“微腐败”。通过信访、举报、部门协作等多种途径，对各级各类医疗卫生机构从业人员利用职务便利，在医疗服务中索取或收受患者及其家属赠送的“红包”礼金或其他不正当利益等违规违法行为，根据严重程度给予严厉处置。各地要集中力量处理一批案例并及时通报公布，运用好“身边事教育身边人”的制度安排，对严重损害行业形象的人员要坚决开除出队伍。

并且要严肃查处收取医药耗材企业回扣行为。开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理，查处医疗机构及医务人员利用执业之便谋取不正当利益、收取回扣的行为。重点检查医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予回扣的行为。对查实的医务人员要依法依纪依规严肃处理。