ASCO中国之声 | ALPPS对比PVE治疗原发性肝癌，孰优孰劣？

目前，临床上常用的计划性分期肝切除术包含传统的基于PVE的二步肝切除术和较新的ALPPS术式。以上两种方法在治疗创伤性、成功性、安全性方面各有利弊，但临床医生更为关心的往往是患者是否有生存获益。该项随机对照研究主要对比了两种方法治疗一期不可切除原发性肝癌的3年总生存率（OS）。

结果显示，ALPPS组患者的3年OS为65.8%，高于PVE组的42.1%(HR 0.50, 95% CI 0.26-0.98, P=0.036，见图1)。

图1.ALPPS组和TACE+PVE组患者总生存率对比结果

产生这一结果的主要原因是ALPPS组患者二期手术完成率明显高于PVE组的患者。如表1所示，ALPPS组患者二期手术等待时间明显短于PVE组患者；ALPPS组患者肝脏增生速率（平均单日增生量）也明显高于PVE组患者。最终ALPPS组患者的二期手术完成率显著优于PVE组患者：ALPPS组中97.4%的患者完成了二期肝切除手术，而PVE组中仅仅65.8%的患者有机会完成二期肝切除术。

表1.两组增加肝残留量和肿瘤切除率比较

那么为什么ALPPS组和PVE组患者获得二期手术的机会相差如此巨大？通过分析PVE组治疗失败患者发现，之所以无法获得二期手术切除的机会，主要是因为通过PVE促进剩余肝体积增生的效能偏低，促进肝体积增生速度慢，导致等待二期手术的间隔时间过长，以至于肿瘤进展；还有一部分患者始终无法获得满意的肝体积代偿增生程度，也失去了二期手术的机会。

关于PVE促进剩余肝体积增生效能低于ALPPS的原因，研究者也进行了进一步研究，认为很大程度上是由于PVE采用的栓塞材料问题。在本研究中，采用了传统的明胶海绵和弹簧圈作为栓塞材料，栓塞患侧门静脉主干。采用这种材料只能栓塞较大的门静脉主干，对于门静脉二三级以上的分支以致末梢无法达到栓塞效果，而左右侧肝脏门静脉也存在一定的交通支，再加上明胶海绵可能溶解，导致栓塞效果大打折扣，无法获得媲美ALPPS 的促进剩余肝体积增生的效果。如果采用另外一种NBCA胶（N-Butyl Cyanoacrylate）作为栓塞材料，则可以使栓塞达到近似门静脉末梢的程度，从而获得媲美ALPPS的促肝再生效能。因此在后续临床工作中我们均采用NBCA胶作为栓塞材料，大大提高了采用PVE策略进行二步肝切除的成功率。

再来分析APLPPS，虽然本研究中ALPPS组患者获得了更好的生存结果，却付出了更高术后并发症发生率的代价，尤其是术后主要并发症（≥IIIa级，Clavien-Dindo分级），ALPPS组患者和PVE组患者术后主要并发症发生率分别为54.1%、20%。ALPPS组患者术后主要并发症包括胆漏、胸腔积液及腹腔积液。

由于ALPPS包含一期肝脏离断手术，肝创面敞开且创面较大，肝实质离断过程中需精细解剖，仔细分离结扎肝实质内Glinson系统，肝脏离断完成后，仔细检查两侧肝创面，发现胆漏点后需血管缝线仔细缝扎处理，并与肝创面放置引流管，术后充分引流，以防遗漏未处理的肝创面破损毛细胆管术后发生胆漏。术后常规检查腹腔引流液胆红素及腹腔B超，如发现引流液胆红素增高且腹腔B超证实肝创面引流不通畅，应及时穿刺引流，避免胆漏引发腹腔感染。

目前我们改进了PVE栓塞材料后，既获得了较好的二期手术完成率，又避免了ALPPS较大的创伤，采用新栓塞材料的PVE策略是否可以获得和ALPPS类似的长期生存结果，还有待进一步研究证实。