并不完美的一箭双雕，记1颗球囊扩张2个狭窄

肾友男性，65岁8年余前建立左手腕部自体血管（桡动脉-头静脉）动静脉内瘘，其后瘘未成熟，未使用，改左前臂中段自体血管（桡动脉-头静脉）动静脉内瘘，使用约半年后闭塞，再改右手腕部自体血管（桡动脉-头静脉）动静脉内瘘，使用约8个月后闭塞，改行右颈静脉长期透析导管通路，透析2年余。再行右前臂上部自体血管（桡动脉-头静脉）动静脉内瘘，以肘部下方头静脉及上臂贵要静脉穿刺点，使用2年余后出现右上肢肿胀，当时考虑中心静脉闭塞，未做特殊治疗，改上臂内侧贵要静脉穿刺点为右下肢小隐静脉直穿点，至目前该通路共使用4年余，至1天前血透时发现流量明显下降来院就诊。

入院后查体：右前臂上部扪及动静脉内瘘震颤及搏动弱，听诊杂音弱。

完善相关检查生化全套示尿素:15.2mmol/L，肌酐:916.9umol/L

右上肢B超示右前臂头静脉-桡动脉吻合术后；引流静脉距吻合口约3-3.5cm处内径变窄，请结合临床；引流静脉局部扩张并血栓形成；上臂头静脉局部血栓性闭塞可能。

术前彩超及评估图如下：

手术目的：解决肾友透析时流量及改善穿刺部位，消除右上肢肿胀。因考虑肾友经济因素，手术使用单个球囊扩张。

选择上臂贵要静脉穿刺点，针尖朝向动静脉瘘口，造影图如下：

基本符合术前评估，前臂两处狭窄点、锁骨下静脉狭窄（狭窄程度约90%）及瘤样扩张内血栓，考虑动静脉吻合口处无狭窄，C2导管配合超滑导丝反复尝试后通过吻合口进入桡动脉远心端。予以使用百多力 6mmX40mm球囊对狭窄处进行扩张，加压后见前臂两处狭窄点"蜂腰征”明显，加压至22个大气压后，远心端狭窄处蜂腰征消失，近心端狭窄处蜂腰征未消失，维持扩张1分钟。再次加压至22个大气压后，前臂狭窄处蜂腰征均消失，维持扩张2分钟。再次造影见狭窄处明显改善。

因术中造影发现锁骨下静脉狭窄，有导丝通过进行球扩的可能，遂与肾友沟通后，再次于前臂穿刺，针尖朝向中心静脉，C2导管配合超滑导丝通过吻合后，予以使用百多力 6mmX40mm球囊对狭窄处进行扩张，加压至22个大气压后，狭窄处蜂腰征消失，维持扩张2分钟。再次造影见狭窄处改善，侧肢静脉消失。同时观察右手肿胀有所消退。

术后正常上机，流量可达240ml/min，穿刺点恢复为肘部下方头静脉及上臂贵要静脉，第一次透析后未出现右上肢肿胀。

总结

1、该肾友血流量明显下降，内瘘血管杂音减轻，血流量不足及回流障碍导致的透析穿刺困难及肢体肿胀均为PTA的临床指征。

其余的指征还有透析重复循环率升高，透析时静脉压升高，止血时间延长，血管压力升高导致内瘘瘤样扩张等。

2、导管配合导丝精准操作更利于通过血管狭窄，减少摄影时间。

3、球囊扩张后狭窄解除不明显时，可适当延长球扩时间及增加球扩次数。

4、中心静脉狭窄球扩后有一定的回缩，远期治疗效果不确定，需更合适的球囊或者支架植入。

5、向肾友宣教定期血管彩超及记录血透时流量及静脉压变化。

6、肾友通路血管耗竭，需保瘘为主。

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