“深圳模式”登上《柳叶刀》:基层医改的成功试点!

2020
06/05

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深圳卫健委
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基层医改的成功试点,有哪些方面值得我们借鉴的呢?

今年以来,一位深圳社康医生频频登上“头条”。

他就是深圳市中医院学苑社康中心的全科医生李天昊。

1月8日下午4点多,他接诊一位自称“感冒”的60多岁的阿姨时,知道她有几位家人刚从武汉探亲回来。出于职业敏感,他随即填报了传染病报告卡,将情况层层上报给区、市疾控中心。

很快,全国除武汉以外的首位“新冠”确诊者、首个聚集性发病家庭在深圳“浮出水面”。

一场抗“疫”大战就此在全市和全省打响。以李天昊为代表的深圳社区医护人员随后发挥了健康“守门人”的本色,大规模筛查、隔离、管理疑似患者、确诊患者、密切接触者……为抗“疫”胜利立下汗马功劳。

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疫情暂告一段落后,如何把“基层医疗卫生”这块基石夯得更实更牢,成为了我们需要思考的问题。

2009年新一轮医改以来,我国已出台了一系列“强基层”的政策,同期政府对基层医疗卫生机构的投入增加了10倍。然而既往研究显示,其服务质量仍有较大的提升空间。

6月5日,一篇大型综述性文章《中国基层医疗卫生服务质量的挑战与建议》在国际顶尖的医学杂志《柳叶刀》发表。

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文章由国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士团队发表,系统性地回顾了当前中国基层医疗卫生服务体系存在的诸多挑战并提出针对性建议。

其中,深圳从2015年起在各区探索建立的基层医疗集团模式获详细推介,被称为建立医联体和整合型卫生健康体系的“成功试点”。

《柳叶刀》总编Dr. Richard Horton高度评价了文章的现实意义:

“中国历史上在基层医疗卫生领域成就卓著,其带来的民众健康水平的提升远远超过了同类的发展中国家。

1978年在阿拉木图国际初级卫生保健大会上,中国创立的以‘赤脚医生’为代表的基层医疗卫生服务模式让各国代表深受鼓舞和启发。

而今天,中国所面临的包括新冠肺炎在内的新挑战也给基层医疗卫生体系的建设带来了新的机遇,相信它将不仅适合二十一世纪的中国国情,也值得其他国家借鉴。”

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胡盛寿院士牵头来自阜外医院、北京大学、中山大学、复旦大学、四川大学,和耶鲁大学、哈佛大学等的知名学者,以及多位基层医疗卫生的管理者和实践者,系统查阅了近十年来相关的报告和文献,并开展了覆盖全国的调查,为我国基层医疗卫生服务“把脉”。

团队撰写的文章指出,目前全国基层医疗卫生服务整体上面临以下挑战:

服务质量不高、处方合理性不足、慢病管理不到位;

医务人员的教育和培训机会不足;

“按服务付费”的模式刺激了不合理诊疗;

临床诊疗和公共卫生服务之间缺乏整合;

各类医疗卫生机构之间协同不够;

医疗卫生体系内的健康管理缺乏连贯性。

针对这些挑战,文章提出了一系列建议,其中一条关键的“钥匙”是——

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基层医疗卫生机构和各级医院之间需要紧密地协同,除了医院对当地基层医疗卫生机构的技术支持之外,各地还在结合自身情况,探索二者之间在人员培训、药品供应、IT 支持、设备采购,以及最重要的在协调经济利益方面更深层次的整合方式。

随后,文章以独立的篇幅详细介绍了深圳从2015年起探索建立的“基层医疗集团”模式,该模式将医院和基层医疗卫生机构扭合成为紧密的“管理共同体、责任共同体和利益共同体”,有效破解了深圳社区医疗卫生服务长久以来积累的“症结”。

值得一提的是,2017年9月,深圳“基层医疗集团”模式已被国家列为“医改典型”向全国推广,2018年12月,再登上世卫组织通报,向全球展示。

仔细阅读《柳叶刀》原文,可以看出,目前全国基层医疗卫生体系普遍存在的诸多问题,都能在深圳“先行先试”的模式中找到“答案”。

举5个例子。

01. 全国症结:医院与基层“各自为政”

基层医疗卫生机构与各级医院之间在财务、行政、运行上是相互独立的,这给提供跨机构的协调一致且高质量的医疗卫生服务带来了困难。这也使得医院的医生不能通过充分利用双方的协作而减少由于重复检查和治疗导致的浪费。

深圳做法:让医院和基层成为“管理共同体”

为了建立紧密的医联体,深圳市政府在各区成立了基层医疗集团,将三甲综合医院和社区卫生服务中心合并为一个独立法人实体,整合辖区内的资源配置、治疗提供和信息利用。

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02. 全国症结:基层薪酬“低人一等”

由于取消了药品加成,2011 年后社区卫生服务中心和乡镇卫生院的药品收入下降了约 40%。

深圳做法:医院和基层工资“同等标准”

深圳成立基层医疗集团后,三甲综合医院对所在辖区的所有社区卫生服务中心的人事和财务管理拥有充分的自主权,在社区卫生服务中心工作的医务人员由基层医疗集团聘用,与在医院工作的同事医务人员拥有同等的工资标准和社会保险。

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03. 全国症结:基层处方不够合理

比如,抗生素的过度使用在基层医疗卫生机构中一直非常普遍,远高于世卫组织推荐的标准,且倾向于使用广谱抗生素。

深圳做法:医院远程为基层“把关”

为了迅速加强社区卫生服务中心的诊疗能力,基层医疗集团通过远程服务为基层提供强大的支撑,每个社区卫生服务中心开出的处方都会经过当地三级医院的药师的审核。

医院和基层之间,成为了“责任共同体”。

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04. 全国症结:医院与基层“抢病人”

医院和基层医疗卫生机构目前仍主要依赖“按服务付费”的模式,服务量越高,收入越高,所以二者之间还存在“抢患者”的竞争关系,因而缺乏协同合作的动力。

深圳做法:让医院和基层成为利益共同体

对于基层医疗集团,深圳市政府在社会医保报销方面已实施基于需求的按人付费方式,结合各种差异化的价格政策,激励基层医疗集团节约成本。

其中的核心举措是,社保部门拨付给基层医疗集团的医保基金“总额管理,结余留用”。病人越少生病少住院,集团越受益。

由此,基层医疗集团中的医院和社区卫生服务中心一直在共同努力制定并实施针对性策略以降低成本,例如加大危险因素控制和疾病预防的力度,主动做好高血压糖尿病等慢病管理,使居民少生病、少住院、更健康。

此外,由社区卫生服务中心转诊的患者到医院后可以优先安排门诊、检查和住院,这极大地促进了基层医疗集团内部的协同。

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07. 全国症结:医院和基层的信息化互为“孤岛”

基层医疗卫生机构和医院的电子病历系统并未整合,使得它们之间很少共享信息。同一患者的同一次就诊过程中,公共卫生服务的居民健康档案和临床诊疗的病历记录也分

别记录和保存。

深圳做法:医疗信息化“全市一盘棋”

全市已经整合了各级别医疗机构临床诊疗的电子病历、基本公共卫生服务中的数字化居民健康档案,以及人口统计中死亡登记和人口信息,在此基础上建成了全市的三大卫生健康数据库。

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附:《柳叶刀》原文介绍深圳基层医改的章节

深圳如何改革基层医疗卫生体系?

深圳是南方的一座经济特区城市,以经济高速发展和技术创新能力闻名全球。其1200万常住居民的平均期望寿命达到 81 岁,接近英国的水平。深圳共有 704 个社区卫生服务中心,2019年共19提供 3350万次临床服务(约占全市总数的 32%)。

2016 年以来,深圳市政府实施了一系列旨在加强基层医疗卫生体系的政策,建设了基层医疗集团,并将其打造成为管理共同体、责任共同体和利益共同体。

✎ 管理共同体

为了建立紧密的医联体,深圳市政府在各区成立了基层医疗集团,作为独立法人实体,整合当地的资源配置、治疗提供和信息利用。

作为基层医疗集团的核心,三甲综合医院对所在辖区的所有社区卫生服务中心的人事和财务管理拥有充分的自主权。在社区卫生服务中心工作的医务人员由基层医疗集团聘用,与在医院工作的同事医务人员拥有同等的工资标准和社会保险。

此外,与医院的医生相比,基层医生还有一些额外的福利,包括政府的特殊补贴和更多的职称晋升机会。与二、三级医院的医生类似,社区卫生服务中心的医生可以使用政府发布的医保药物目录中的所有药物,其中包括 48 种降压药和 15 种降糖药。

同时,覆盖社区卫生服务中心和二级医院的全市统一的配送系统为药品的供应提供了保障。基层医疗集团使用的是全市统一的电子健康档案系统,确保各机构之间数据可以互用。

此外,全市已经整合了各级别医疗机构临床诊疗的电子病历、基本公共卫生服务中的数字化居民健康档案,以及人口统计中死亡登记和人口信息,在此基础上建成了全市的三大卫生健康数据库。

✎ 责任共同体

基层医疗集团负责当地居民的全方位的医疗需求,三甲医院主要提供急诊和住院服务,社区卫生服务中心则负责普通的临床门诊和基本公共卫生服务。

为了迅速加强社区卫生服务中心的诊疗能力,基层医疗集团基于远程医疗服务,引入并验证了“基层检查+集团诊断”的新模式。此外,每个社区卫生服务中心开出的处方都会经过当地三级医院的药师的审核。每个居民都有一个由三甲医院专家和社区卫生服务中心全科医生共同组成的签约家庭医生团队,为其提供全面而连贯的医疗卫生服务。因此,建立团队协作网络一直是基层医疗集团的核心职能,也是卫生政策的重点。医疗卫生系统中的公共卫生机构和护理机构等其他部门也参与到了团队的日常工作中。

深圳已经开展了多项政策,以加强基层医疗集团的成员之间在诊疗服务过程中的联系。公立医院在当地 704家社区卫生服务中心中的 432 家(占 62%)建立了专科门诊,它们显著改善了社区中临床诊疗的可及性和质量,但相比于三级医院,其收费标准低20%,而医保报销比例高 30%。此外,由社区卫生服务中心转诊的患者到医院后可以优先安排门诊、检查和住院,这极大地促进了基层医疗集团内部的协同。

✎ 利益共同体

深圳市政府在社会医保报销方面已实施基于需求的按人付费方式,结合各种差异化的价格政策,激励基层医疗集团节约成本。每位患者的年度费用定额主要取决于他/她前一年的医保支付总额。如果患者当年的实际报销少于年度定额,则与之签约的基层医疗集团可以保留结余的费用。因此,在基层医疗集团中,医院和社区卫生服务中心一直在共同努力制定并实施针对性策略以降低成本,例如加大危险因素控制和疾病预防的力度,或避免使用不必要的先进设施。

在药品零加成的政策背景下,深圳市卫健委制定了对诊疗服务的补贴制度,以激励医务人员主动满足人群的诊疗需求。医院和社区卫生服务中心每提供一次门诊服务,不论实际费用高低,都可以从政府获得 30 元的补贴。因此,该机制鼓励医生提供更多的服务,而不是开更多的检查或药物。自 2017 年以来,对社区卫生服务中心的补助已增至每次门诊 40 元,因此,基层医疗集团正把门诊服务的重点从医院转向本地的社区卫生服务中心。

-End-

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资料来源:《柳叶刀》、国家心血管病中心、深圳市卫健委体改和基层处 

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关键词:
医疗卫生,柳叶刀,医改

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