不注意这个小指标，身体“垃圾站”持续受损，后果很严重

如果举办一个“人体最敬业器官”评选大赛，肾脏一定榜上有名。作为重要的排泄器官，肾脏被称为人体的“垃圾处理站”、“废水处理厂”，一直7×24小时全年无休地工作：过滤血液，将人体新陈代谢产生的一些废物、毒物以尿液形式排出体外，又将葡萄糖、蛋白质等有用物质回收利用。

然而，如此兢兢业业的“劳模”却是一个十分低调的器官，以至于当它受到损伤时，我们的身体可能毫无知觉。

  IgA 肾病拖了六七年 下一步可能是尿毒症  

“这种情况很可惜，如果六七年前做肾穿刺得出明确的病理诊断，进行对应治疗，结果肯定不会是现在这样”。

近日，浙大二院肾脏内科主任胡颖收治了一位IgA 肾病患者薛女士（化名）。薛女士38岁，IgA 肾病已达V级，也就是说正值壮年的她肾脏功能已经损伤严重。对此胡颖主任十分惋惜，因为这种结果原本是可以避免的。

据薛女士回忆，在六七年前的一次重感冒中她查出血肌酐升高。女性血肌酐正常值在44-97μmol/L，薛女士当时的血肌酐大约是100μmol/L左右，尿蛋白++。当地医院医生建议做肾脏穿刺活检以明确诊断，采取针对性治疗。

 “肌酐只超标这么一点点，身体又没有其他毛病，不想在肚子上戳洞，很怕……”出于这样的心理，薛女士拒绝了肾穿刺。

云淡风轻地过了几年，前不久薛女士体检查出血肌酐升至140μmol/L，明显超出正常值。这次她不敢再大意，来到胡颖主任的门诊。

肾脏穿刺活检的病理显示18个肾小球中11个球性硬化，2个节段性硬化，诊断结果为： 增生硬化型IgA 肾病，Lee分级为V级 。

（薛女士的肾脏穿刺活检的病理报告）

胡颖主任介绍，球性硬化意味着肾小球受到损伤已经失去“过滤血液”的功能，Lee分级V级是IgA肾病中最严重的一级，在治疗上相对困难，可用药物比较少，通常倾向于保守治疗，预后不佳。

“这名患者的情况很不乐观，有可能在数年内发展成尿毒症，年纪还这么轻，很可惜。”胡主任惋惜地说道。

肾穿刺并不可怕

然而临床上，由于惧怕肾穿刺而延误治疗，病情加重的IgA 肾病患者远不止薛女士一个。 说起IgA 肾病，大家可能很陌生。实际上它是肾内科非常常见的一种疾病，属于肾炎（肾小球肾炎）的一种，发病率占了肾小球肾炎的半壁江山，尤其在亚洲人群中，20-40岁的年轻人是好发人群。 IgA肾病的临床表现花样繁多，常见的有 肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿，也有患者会出现肾病综合征、肾功能不全 等症状。  

每位患者的病情发展也有轻有重，“它的临床表现可以从一只小蜜蜂跨度到一只大老虎”胡颖主任形容。 有的患者单纯表现为轻微血尿或蛋白尿，不做体检几乎发现不了，并且可能一辈子都不会出现其他症状； 有的患者症状非常重，蛋白尿很高，肾功能不全，可能10-20年内会发展成慢性肾衰竭、尿毒症。

面对这些复杂多样的临床表现和轻重不一的病理结果，医生制定的治疗方案差别也很大，只有准确判断患者的病情分期才能给予最佳治疗方案，包括药物类型、用药时长和随访事宜。 而诊断和判定IgA肾病分期必须要靠肾脏穿刺活检。 薛女士多年前因为恐惧而拒绝肾穿刺，错过最佳治疗期，延误病情，实在可惜。

胡颖主任介绍，肾穿刺并不可怕，只要操作得当，并发症相对较少，对肾脏本身没有损害。“对于IgA肾病患者，拿到一个准确的诊断才是治疗的开始，肾穿刺可以清楚全面地了解病情”。

胡颖主任提醒：临床怀疑是IgA肾病的患者，建议做肾穿刺，尤其是一些年纪较轻、首次发病以及一些未生育的年轻女性。妊娠对IgA肾病患者是很大的负担，IgA肾病女性是否适宜怀孕最好经过肾内科医生的全面评估。

除了要不要做肾穿刺，患者对IgA肾病还有两个非常大的误区：

用药和吃盐

“我明明没有高血压，为什么给我吃降压药？” 在治疗IgA肾病过程中，对于处于病情早期或者蛋白尿较轻的患者，医生会推荐“血管紧张素转化酶抑制剂”这类降压药。然而“降压”两个字却给患者带来很大疑惑。

胡颖主任碰到过太多这样的情况：患者确诊后吃了两三个月药，首次复查时蛋白尿控制的不错，过段时间再复查病情却变严重了。一问才知道，医生开的药没有继续吃，丢了。因为别人说：

“这是降压药，你没有高血压不好吃的” 。

实际上，血管紧张素转化酶抑制剂是用来抑制RAS系统（肾素-血管紧张素系统）的。RAS系统的激活是造成肾小球压力增高以及肾脏纤维化的主要机制，抑制RAS系统的活跃可以减少蛋白尿，保护肾功能。

因此对于很多还没有发展至要用激素程度的早期IgA肾病患者，血管紧张素转化酶抑制剂是国际推荐的一线类药物，副作用比较小，规律服用可以长期维持肾功能的稳定。

当然，血管紧张素转化酶抑制剂确实有降压的效果，对本身血压就偏低的患者来说是不适用的。在服用过程中患者也要注意监测血压，上压＜90mmHg、下压＜60mmHg时就要及时停药并去医院复查，改用其他药物。

IgA肾病患者能吃盐吗？ 中国人饮食丰富，口味普遍偏重。对于肾病患者，医生一般会反复叮嘱：清淡饮食，控制盐的摄入。然而由于对疾病的过度恐惧，有的患者走向了另一个误区—— 干脆不吃盐 。

胡主任介绍， 不摄入盐会导致低钠血症 ，血钠很低时人会出现脑水肿，伴随神志不清等精神症状。 她接诊过一个因低钠血症神志昏迷的15岁女孩。女孩3岁时查出IgA肾病，十多年来孩子的妈妈久病成医，在饮食中一直严格控制孩子盐的摄入量，最终导致孩子出现低钠性脑病而住院。

更让医生们吃惊的是，孩子在靠静脉输液补盐的时候，妈妈为了让孩子少吃盐，将一碗倒掉汤的混沌用白开水涮了5遍。即便医生再三表明孩子现在可以且需要摄入适量盐分，这位妈妈还是坚持 “孩子有肾病，不可以吃盐的！” 。

胡主任强调，肾病患者饮食要清淡，但不能因过头而走向极端。 盐是百味之王，大多数中国人的饮食中盐是超标的。有的IgA肾病患者觉得低盐的菜肴味道不好，难以下口，转而想其他办法来提味，比如多放味精，胡主任指出这也是不可取的。 限制IgA肾病患者盐的摄入实际上是限制钠，钠是RAS系统激活的一个主要因素。味精里的 谷氨酸钠 同样是钠的来源，因此摄入量也要限制。

还有的患者认为： 既然要减少钠的摄入，那吃低钠盐总可以吧？ 胡主任的答案是：不建议IgA肾病患者食用低钠盐。

低钠盐往往是高钾盐，因为钠含量低了，为了保持同等水平的咸味，需要提高钾的含量。有的患者心想反正钠含量低，多放一点应该没关系，这样钾的摄入量就增高了。 对于肾功能正常的IgA肾病患者说，多余的钾能够排出去，但一些肌酐高、肾功能不正常的患者，过量的钾容易导致高钾血症。  

那IgA肾病患者应该怎么控制盐的摄入量呢？ 胡颖主任解释，低盐饮食要把握好度，不是所有IgA肾病患者都必须低盐。 世界卫生组织建议每人每天吃盐不超过6克，IgA肾病中肾功能正常的这部分患者要清淡饮食，每天吃盐不超过 6 克。 而肾脏受到损害，肾功能已经不全的患者就要严格限盐，每天吃盐不超过 3 克。同时这两类人都不宜摄入腌菜咸肉等高盐食品。

（图中盛放食盐的容器为普通啤酒瓶盖）

  胡颖

浙大二院肾内科主任，主任医师。擅长肾小球肾炎，难治性肾病综合征。

文 | 浙大二院国际医学中心 孙敏慧

图 | 源于网络