盘点一下妇产科专用的“止血药”:垂体后叶素、缩宫素和前列腺素

2020
06/05

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米勒之声
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相对于一般外科手术而言,妇产科手术经常与子宫相关。因此,除了常用的外科止血手段外,妇产科医生还经常会在术中使用子宫收缩药物来控制术中出血。

考虑妇产科医生的个人偏好不同,术中所用子宫收缩药物的种类和剂量也不尽相同。

对于麻醉医生而言,我们在关心这些药物止血效果的同时,往往会发现它们对患者呼吸循环的影响也各有轻重,

本文将主要参考《施耐德产科麻醉学第5版》和国内外文献,重新复习一下这些妇产科专用的“止血药”。

1. 垂体后叶素

垂体后叶素并不是单一成分的药物,它里面包含缩宫素(催产素)和抗利尿激素(加压素)。

从药理作用上看,缩宫素可使子宫肌层强烈收缩,压迫其中血管从而减少出血,而抗利尿激素则可以直接收缩小动脉和毛细血管,有利于血管破裂处血栓形成,进一步协同控制子宫出血。

因此,垂体后叶素对于控制子宫出血的效果应该是更为理想的,而在子宫肌瘤剔除术中,垂体后叶素也似乎较缩宫素更受妇科医生青睐。

查阅相关文献,不同研究中垂体后叶素的使用剂量并不相同,最低报道的剂量为2 U,而最大的剂量达12 U。

但确定可以确定的是,不同剂量的垂体后叶素均可引起严重的心血管不良反应,其中最严重的是心脏骤停,而这一反应主要出现在单次注射剂量大于6 U中(图1)。

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图1  大剂量子宫注射垂体后叶素引起血管强烈痉挛

根据近期有关小剂量垂体后叶素临床疗效的研究,术中视情况采用垂体后叶素2~3 U间隔注射同样可获得满意的子宫收缩和止血效果。

遗憾的是,临床中不少妇科医生认为低于6 U的垂体后叶素不能达到良好的子宫收缩效果。

因此,当术中需要用较大剂量的垂体后叶素时,我们最好建议妇科医生稀释药物后间隔注射,并警惕用药后的心血管反应。

2. 缩宫素

缩宫素作为剖宫产中控制产后出血的一线药物,在临床中十分常用。

在上文中也提及,缩宫素主要通过增强子宫平滑肌收缩,从而达到控制子宫出血的效果。

然而,对于血管平滑肌而言,缩宫素的作用并不是收缩,而是舒张。因此,在静注缩宫素之后,我们最常观察到的是血压的下降,并伴随心率的显著上升。

参考Rosseland等的研究(图2),缩宫素5 U静注后,药物约在1.5 min后达到药效高峰,此时,产妇的平均动脉压力约下降20 mmHG,心率增幅可达20 bpm。此作用约在5 min后减弱,且对血压的影响时间可持续1 h。

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图2  缩宫素对血流动力学的影响

考虑缩宫素的使用剂量往往大于5 U,产妇在接受缩宫素后的循环改变可能更大,因而可能会导致产妇心肌缺血的发生,提示我们对于合并心脏病的产妇在应用缩宫素时需要特别注意。

此外,一次性大剂量的缩宫素静注会引起高血压,而且缩宫素对于气管平滑肌为收缩作用,使用缩宫素后可引起支气管痉挛(图3)。

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图3  缩宫素副作用呈剂量相关

根据相关的药理研究(图4),剖宫产中静注缩宫素0.35 U可使90 %产妇子宫完全收缩(ED90)。即便对于接受长时间(10个小时)缩宫素催产的产妇,剖宫产术中的缩宫素负荷量也仅约为3 U(ED90)。

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图4  缩宫素量效曲线

但参考国内的文献,缩宫素的常用剂量范围在5~20 U,即临床中所应用的缩宫素往往大于实际所需。

在我国《产后出血预防与处理指南(2014)》中,专家建议缩宫素的使用方法为:

缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射,以后10~20 U加入晶体液中静脉滴注,给药速度根据患者的反应调整,常规速度250 ml/h,约80 mU/min。

需要注意的是,该共识中缩宫素负荷量并不是静注给予,局部应用缩宫素或能减轻药物的副作用。

考虑术中缩宫素使用的决定权并不在麻醉医生手中,我们更需根据患者实际情况与术者多沟通,并在应用缩宫素后留意静滴缩宫素的速度,避免速度过快导致上述不良事件的发生。

3. 前列腺素

虽然前列腺素类药物(PGs)临床上一般作为促进子宫收缩的二线药物,但这丝毫不减它们在妇产科手术中的出场率。

PGs可调节胞内钙离子浓度,使子宫平滑肌细胞兴奋性升高,并且可以增强缩宫素的作用,促进子宫收缩。

由于PGs受体在体内脏器分布十分广泛,因此PGs可以通过与对应受体的结合,在体内产生多种生物学效应。

妇产科中最为常用的PGs主要作用于PGE受体和PGF2α受体(图5)。

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图5  妇产科常用的前列腺素药物(摘自 第一妇产)

这两类药物比较一致的是均可以舒张血管,但临床上降压作用似乎并不明显。相反,大剂量使用PG F2α类药物却可引起高血压的发生。

除此之外,它们均可引起胃肠道平滑肌收缩,因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。

最值得我们注意的是,它们对支气管平滑肌的作用是截然不同的。

PGE类药物(米索前列醇等)可以松弛支气管平滑肌。治疗肺动脉高压可选药物之一,前列地尔就是属于此类药物,因此,PGE类药物一般不引起明显的呼吸系统并发症。

相反地,PGF2α类药物则会引起支气管平滑肌的收缩。治疗宫缩乏力性产后出血的卡前列素氨丁三醇(欣母沛)则是此类药物。因此,咳嗽是欣母沛较常见的副作用,而呼吸困难、喘鸣、甚至哮喘等也时有发生(图6)。

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图6  欣母沛的副作用

综上看来,欣母沛和缩宫素在药效上是相似的。因此,当术中欣母沛和缩宫素联合使用时,药物不良反应可能更为频繁且明显。产妇极有可能会出现明显的恶心呕吐、胸闷等症状,部分产妇会出现血压升高,甚至出现氧饱和度的明显下降,我们需要密切关注生命体征的改变,给予及时的对症处理。

4. 结语

上述药物对患者术中呼吸循环影响不容忽视。可惜的是,药物使用的时机和方式往往并不由我们所决定。因此,我们更应该熟悉它们的药理机制和常用的剂量及方式,才能对妇产科医生的术中医嘱可能引起的副作用心中有数,并作出更从容的处理。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
前列腺素,缩宫素,妇产科

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