胸腔镜肺切除治疗支气管扩张的安全性与有效性

关键词：胸腔镜手术；肺切除；开胸手术；支气管扩张

摘要

目的 探讨胸腔镜肺切除治疗支气管扩张的安全性与有效性。方法 回顾性分析 2002 年 3 月至 2012 年 7 月我院 164 例行胸腔镜肺切除或开胸肺切除治疗支气管扩张患者的临床资料。根据手术方法的不同将患者分为两组：开胸组（122 例，男 63 例、女 59 例），胸腔镜组（42 例，男 15 例、女 27 例）。比较两组患者的手术和随访指标。结果 两组患者的术中失血量、手术时间、围术期死亡率和并发症率等指标的差异无统计学意义（P>0.05）。胸腔镜组术后住院时间显著短于开胸组［（6.9±2.6）d vs.（8.1±3.1）d，P=0.030］。中位随访时间 51（2～116）个月，胸腔镜组中 3 例失访，36 例（92.3%）咳痰或咯血症状完全消失，3 例（7.7%）仍有间断少量咳痰；开胸组 5 例失访，105 例（89.7%）咳嗽或咯血症状完全消失，10 例（8.5%）仍有间断少量咳痰，2 例（1.7%）术前症状无改善，两组差异无统计学意义（P=0.700）。结论 胸腔镜肺切除治疗支气管扩张在安全性与有效性上同开胸手术相当，可作为治疗支气管扩张可选的手术方式。

正文

支气管扩张是一种常见的呼吸系统良性疾病，主要因支气管黏膜纤毛系统功能障碍，分泌物长期积聚引起慢性炎症，使支气管壁正常组织和软骨破坏，最终导致支气管的扩张[1]。支气管扩张最常见于老年女性，全球范围内，支气管扩张发生率有上升的趋势[2]。支气管扩张的治疗以内科保守治疗为主，然而对于反复咯血和肺部感染的患者，手术是唯一可能治愈的方式[3]。传统开胸手术创伤大、疼痛剧烈、对患者肺功能影响较大，患者常常因为畏惧手术而延误了治疗。相对于传统开胸手术，胸腔镜手术切口短、创伤小、疼痛较轻，对患者肺功能及免疫功能影响较小，在肺癌及肺良性疾病的治疗中扮演了越来越重要的角色[4-8]。2002 年 3 月至 2012 年 7 月，我科收治并手术治疗支气管扩张患者 164 例，其中 42 例行胸腔镜手术，122 例行传统开胸手术。现将临床资料总结如下，以探讨胸腔镜肺切除在治疗支气管扩张患者中的安全性与有效性。

1   资料与方法

1.1   临床资料和分组

回顾性分析 2002 年 3 月至 2012 年 7 月在四川大学华西医院胸外科接受手术治疗的支气管扩张 164 例患者的临床资料。选择行手术治疗的患者需满足以下条件：薄层高分辨 CT 证实的局限性支气管扩张；无肝肾功能不全，心肺功能及全身情况能耐受全身麻醉及手术；内科治疗失败。行胸腔镜肺切除的患者还需满足术前胸部增强 CT 检查病肺支气管、血管周围无异常肿大的淋巴结，无胸膜明显增厚或钙化；既往无脓胸病史。其中行开胸手术 122 例（开胸组），男 63 例、女 59 例；行胸腔镜手术 42 例（胸腔镜组），男 15 例、女 27 例；见表 1。胸腔镜组中患者的首发症状分别是反复咳嗽 28 例，咳脓痰 27 例，咯血 37 例，胸痛 2 例，无症状 1 例。

1.2   手术方式

所有患者均采取健侧卧位，双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。常规开胸手术：患者稍前倾，经后外侧切口行常规开胸手术。

胸腔镜手术：观察孔选择腋中线第 7 肋间，长度约 1.5 cm；副操作孔位于腋后线与肩胛下角线之间第 9 肋间，长度约 2 cm；主操作孔位于腋前线第 3 或第 4 肋间，长度约 3～4 cm。两操作孔均全层切开皮肤、皮下及肌肉组织，主操作孔以乳突自撑将皮肤及肌肉牵开，方便器械进出。胸腔镜肺叶切除和肺段切除均遵循单向式的操作理念[9-10]。

1.3   统计学分析

采用 SPSS17.0 进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，符合正态分布的计量资料两组间比较采用 t 检验（方差齐）或 t’ 检验（方差不齐），不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采用 χ2检验（Crosstabs）。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

胸腔镜组中，胸腔广泛粘连者（范围>50%）5 例，均在胸腔镜下完成粘连分离及肺切除。中转开胸 1 例，术中发现上叶支气管根部淋巴结与支气管及肺动脉紧密粘连、融合，无法在腔镜下分离。围术期无死亡。胸腔镜组和开胸组的术中失血量、手术时间等指标的差异无统计学意义；见表 2。胸腔镜组术后住院时间显著短于开胸组［（6.9±2.6）d vs.（8.1±3.1）d，P=0.030］。开胸组发生术后出血 1 例，急诊剖胸探查止血术后好转，胸腔镜组术后持续漏气 2 例、开胸组 2 例，均经保守治疗后好转。

两组共随访成功 156 例（95.1%），其中胸腔镜组 39 例（92.8%），开胸组 117 例（95.9%），中位随访时间 51（2～116）个月。腔镜组中 36 例咳痰或咯血症状完全消失（92.3%），3 例（7.7%）仍有间断少量咳痰，3 例失访。开胸组 105 例（89.7%）咳嗽或咯血症状完全消失，10 例（8.5%）仍有间断少量咳痰，2 例（1.7%）术前症状无改善，5 例失访。两组差异无统计学意义（P=0.700）。

3   讨论

胸腔镜由于创伤小、术后疼痛轻、对肺功能及免疫功能影响小、术后恢复快、切口美观等优势，在临床上应用越来越广泛[4, 8-9, 11]。研究[12-14]表明，对于早期非小细胞肺癌，胸腔镜肺叶切除术的安全性与有效性均与开胸手术相当。尽管 Yim [15]认为支气管扩张是一种适合行胸腔镜手术的肺良性疾病，但相关的研究较少。本研究中胸腔镜组和开胸组，术后咳嗽或咳痰症状完全消失的患者分别为 36 例（92.3%）和 105 例（89.7%），两组差异无统计学意义，这与先前研究报道的结果一致[16-17]。我们认为，胸腔镜肺切除治疗支气管扩张的疗效能够达到与开放手术一致的水平。

由于长期的慢性炎症，支气管扩张的患者胸腔粘连、肺门淋巴结增大、支气管动脉扩张增粗等情况较为普遍，这些都加大了胸腔镜手术的难度，是影响胸腔镜肺叶切除安全性的重要因素[6-7, 18]。本研究中，对于胸腔粘连的患者，我们使用吸引器和电钩分别从两个操作孔进入，在粘连带中做钝性分离，建立一条隧道通路，然后再用电钩沿着胸壁逐次剥离。该方法能够安全快速分离广泛的胸腔粘连。对于增粗的支气管动脉，根据其管径大小，我们使用电凝、超声刀或钛夹进行处理，避免了不必要的出血以及由于出血导致的镜下视野模糊[8]。对于影响手术操作的肿大淋巴结，我们在肺根部从近心端游离淋巴结，将淋巴结推向要切除的病肺。对周围有间隙的淋巴结，我们采用电钩游离，对于粘连致密的淋巴结，从主操作孔伸入普通剥离剪进行锐性解剖。对于腔镜下无法分离的粘连或严重影响解剖的肿大淋巴结尤其是钙化的淋巴结，应及时中转开胸，一旦发生出血，病情将十分凶险[17]。本研究中有 1 例患者由于上叶支气管淋巴结粘连致密，腔镜下无法分离，行中转开胸。本研究的结果还显示，两种手术方式的手术时间、术中失血量、围术期死亡率、术后疗效等差异均无统计学意义，这与 Zhang 等[16]报道的结果一致。对于经验丰富的胸外科医生，胸腔镜肺切除治疗支气管扩张手术的安全性能够达到与开放手术一致的水平。

肺手术术后漏气是影响患者住院时间的重要因素。本研究中，胸腔镜组和开胸组各有 2 例患者术后漏气>5 d，两组间持续漏气比例的差异无统计学意义。本研究胸腔镜组采用了单向式肺叶切除的手术方式，不在叶间裂中解剖操作，在处理完肺血管及支气管以后，使用切割闭合器切断叶间裂，这种“不经过肺裂”的胸腔镜肺叶切除方法，能够显著地减少术后漏气[9, 18-19]。两组在肺切除完成后，我们常规使用温注射用水冲洗胸腔，麻醉医生鼓肺，检查有无漏气，如有漏气，使用 4-0 Prolene 线修补后用奈维覆盖创面并喷涂生物胶，该方法也可在一定程度上减少术后漏气的发生。

胸腔镜肺切除治疗支气管扩张的安全性与有效性同开胸手术相当，且能显著地缩短术后住院时间，可作为治疗支气管扩张可选的手术方式。

原文图片点击查看

打赏