一千零一案 | 垂体手术编码

病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。

本期一千零一案，由重庆医科大学附属儿童医院编码研究团队的秦娅玲老师，为大家带来垂体手术的案例讲解。首先我们一起来了解一下垂体的相关临床知识。

一、垂体解剖

垂体（pituitary gland，hypophysis）位于颅底蝶鞍的垂体窝内，为一灰红色椭圆小体，垂体表面包裹结缔组织被膜，分为腺垂体和神经垂体。

腺垂体（adenohypophysis）又分远侧部、结节部和中间部分。远侧部最大，中间部位于远侧部与神经部之间，结节部围绕在漏斗周围。

神经垂体（neurohypophysis）分神经部和漏斗部，漏斗与下丘脑相连，包括漏斗柄与正中隆起。

腺垂体的远侧部与结节部合称为垂体前叶，能分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺激素；神经垂体的神经部和腺垂体的中间部合称垂体后叶，能贮存和释放视上核、室旁核的神经内分泌细胞合成的利尿激素和催产素。视交叉神经下前部与漏斗垂体有着同一血供，垂体瘤早期虽不会压迫视交叉，但有可能出现视野缺损。

二、蝶鞍解剖

垂体窝除其上方和侧方由反折的硬脑膜组成外，其余则是由蝶鞍组成，前壁称为鞍结节，后壁称为鞍背。鞍结节前上方为一横沟，称为视交叉沟；鞍背上外侧缘是圆形的结节样结构，称为后床突；蝶鞍的前外侧系蝶骨大翼向内侧延伸所形成的突起，称为前床突。前床突和后床突是硬膜反折的附着点。

三、垂体瘤

绝大多数的垂体瘤为良性腺瘤，肿瘤起自鞍内，增大后蝶鞍受压，变薄扩大。肿瘤增大到一定体积后多向鞍上生长，压迫视路及第三脑室底部，亦可向鞍旁海绵窦，中颅底、额底、蝶窦及脚间窝等处扩展。极少数垂体瘤可位于蝶骨内或咽部。

肿瘤多呈圆形、哑铃型或不规则的结节状，具有假包膜：

按功能分类可分为分泌功能腺瘤（65%-80%）和无分泌功能腺瘤（20%-35%）；

按部位分类可分为鞍内、鞍外和异位（极少）；

根据大小分为微腺瘤（直径≤10mm）、大腺瘤（直径＞10mm）和巨大腺瘤（直径＞40mm）；

根据生长方式分为非侵袭性、侵袭性和转移。

四、垂体瘤治疗

除催乳素瘤首选药物治疗外，所有垂体瘤尤其大腺瘤和功能性肿瘤，压迫中枢神经系统和视神经束，药物治疗无效或不能耐受者均考虑手术治疗；药物治疗首选溴隐亭疗效优于手术，但需长期服药；

放射治疗常作为手术治疗的辅助，放疗随时间迁移，腺垂体功能减退在所难免（50%-70%）。手术是治疗垂体腺瘤的主要手段，手术入路：经蝶入路和经颅骨入路。

1、经蝶入路

经蝶入路是目前最为广泛应用的垂体瘤的手术方式，包括：经鼻-蝶窦；经口-鼻-蝶窦以及经筛-蝶窦入路等方式。根据术式可分为：显微镜下经鼻蝶入路和内镜辅助下经鼻蝶入路。其中显微镜下经鼻蝶入路是目前垂体瘤手术中最常采用，也是最经典的术式。

2、显微镜下经颅骨入路

垂体瘤经颅入路手术包括：经额下、经额颞（翼点）和经颞下3种入路。经额下入路可观察视神经、视交叉、颈内动脉、鞍上池、垂体柄和蝶鞍，可在直视下切除肿瘤，对视神经、视交叉减压较彻底，适用于较大垂体瘤向鞍上发展，有视力视野障碍者。

下面再介绍一下ICD中关于垂体切除术编码:

ICD中垂体切除术的分类轴心是双轴心：范围+入路，轴心一首先按切除范围分为部分切除07.61-07.63，全部切除术07.64-07.69；轴心二在部分切除和全切中按照入路分为经前额、经蝶骨和未特指，在全部切除术中除经蝶和经额还有其他入路07.68。

07.61    垂体腺部分切除术，经前额入路

07.62    垂体腺部分切除术，经蝶骨入路

07.63    垂体腺部分切除术，未特指入路

07.64    垂体腺全部切除术，经前额入路

07.65    垂体腺全部切除术，经蝶骨入路

07.68    垂体腺全部切除术，其他特指入路

07.69    垂体腺全部切除术，未特指入路

下面我们就正式进入今天的案例解析。今天的案例是一个15岁的男性病人，入住神经外科，住院天数为18天，出院主要诊断为垂体腺瘤，其他诊断为继发性垂体功能低下。

手术记录

手术名称：神经内镜下鞍区占位病变切除术

术前诊断：鞍区占位性病变

术后诊断：垂体瘤

手术发现：

打开蝶窦后见鞍底向下膨出，切开鞍底硬脑膜见肿瘤组织呈灰白豆腐渣样改变，血供不丰富，垂体包绕肿瘤组织。

手术经过

1.患者平卧位，麻醉满意后，常规鼻腔及面部消毒、铺巾，连接神经内镜。经右侧鼻孔进入鼻腔，于中鼻甲处分离其与鼻中隔的间隙，填入肾上腺素溶液(1毫升肾上腺素加10毫升生理盐水)棉条。显露中鼻甲根部蝶窦开口。切开鼻黏膜翻向外侧，显露蝶窦前壁骨性结构。

2.磨除蝶窦前壁进入蝶窦腔，剥离去除蝶窦粘膜，显露鞍底，磨除少许鞍底菲薄颅骨后咬骨钳咬除鞍底颅骨，打开鞍底骨窗。

3.切开硬脑膜见肿瘤组织，用刮匙清除肿瘤组织，探查各向肿瘤清除干净，创面无明显出血。填入明胶海绵，瘤床未见出血。中鼻甲有少许渗血，用双极电凝止血满意，鼻腔未见出血，填入膨胀海绵。

4.手术顺利，术毕送复苏室，肿瘤向家属展示后送病检。

从手术记录显示，手术的主要操作步骤如下：

1. 经右侧鼻孔进入鼻腔，于中鼻甲处分离其与鼻中隔的间隙，填入肾上腺素溶液(1毫升肾上腺素加10毫升生理盐水)棉条。显露中鼻甲根部蝶窦开口。

2.切开硬脑膜见肿瘤组织，用刮匙清除肿瘤组织。

通过前面的ICD编码知识，垂体切除术的轴心为范围和入路，结合步骤一，可以看到该患者经右鼻腔进入，显露鼻甲根部蝶窦开口，可知入路为经鼻-蝶窦入路。

明确了入路还需要切除范围，通过步骤二切开硬脑膜见肿瘤组织，刮匙清除肿瘤组织可知手术切除的范围为垂体的肿瘤组织，因此为部分切除。

手术编码查找，主导词选择垂体切除术，然后一级修饰词部分或大部，二级修饰词经蝶窦入路，最后得出编码07.62。

垂体腺切除术

主导词：垂体切除术

-部分或大部

--经蝶窦入路 07.62

案例最终编码：

垂体腺部分切除术，经蝶骨入路 07.62

今天的案例分享就到这里，谢谢大家！

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