样板 | 海安人医：一家县级医院肿瘤中心的图强之路

记者：曹秋香

来源：健康县域传媒

曾有县域基层医疗机构管理者坦言，每个县域医院院长心中都有一个“肿瘤中心”梦，一方面是县域乡村居民罹患癌症的比例不断攀升，另一方面，大量的医保基金流失所造成的政治压力。

20年前，江苏省海安市的百姓一旦得了肿瘤，就立即陷入困境。到县城求医都不知道应该挂哪个科的号。 为了保险，许多人选择去上海、南京这样的大城市求医。但是， 农民到了大城市，人生地不熟的，花钱受罪不说，想挂个专家号，或等张床住院依然难上加难。

海安市人民医院的管理者对深受肿瘤之苦的百姓满是同情，于是下定决心开办县级医院的肿瘤科。有些专家得知县医院也想搞肿瘤，忍不住冒出一句伤人心的话“真是鸡毛也想飞上天”！海安市人民医院果真建起肿瘤科了吗？ 中国癌症基金会理事长赵平几年前微服私访该医院。他在现场了解到这家县级医院目前已经拥有肿瘤床位180张，年门诊量达到18500人次，换句话说，海安的居民每年可以少往大城市跑1万次了。海安市人民医院奋战了10年，终于建成名副其实肿瘤专科体系，为当地居民减轻了诊治肿瘤的负担。

据不完全统计，截止当前，中国县市级医院肿瘤专科建设的比例不过五成，但在强基层和县域医疗三级能力达标的背景之下，县域基层肿瘤学科建设的热潮兴起已经没有悬念。 国家卫健委也在多份重量级文件中对于县域基层肿瘤学科能力提升也提出了明确要求。

但对于没有基础的县级医院来说，建立一个有能力的肿瘤学科绝非一日之功。 毫无疑问，海安市人民医院这些年来的肿瘤专科创建故事就是中国基层医疗机构肿瘤专科建设的一个缩影。 近日，《健康县域传媒》记者跟随中国癌症基金会调研团，来到江苏省海安市人民医院进行了实地考察。窥探一家县(市)级医院的肿瘤专科如何从无到有、从弱到强的成长历程。

从无到有，肿瘤诊治技术逐步提高

海安市位于江苏省的南通、盐城、泰州三市交界处。全市总面积1180平方公里，常驻人口83万人，总床位数1600张， 海安市年新发肿瘤人数大约3500人，以食管癌、胃癌、肝癌等消化道肿瘤居多。海安市距离南京和上海分别只有200多公里。 这种特殊的地理位置既可以是肿瘤学科建设的依据，但同时又可能成为制约医院发展的因素。大树之下，岂容其它植物繁茂？

2001年正值中国肿瘤放射治疗领域腾飞之际。江苏省海安市人民医院正式决定成立肿瘤科，医院斥资800多万元购买了一台直线加速器、模拟定位机和计划系统。

一个新兴学科的发展，关键在于选择好学科带头人，科主任的作用至关重要。

“这个创业者必须有激情，还要有百折不挠的精神。”  海安市人民医院院长张建 平认为，只有一心为病人着想的医生，才能排除万难开创新学科。 时任医务科科长吉浩明被任命为肿瘤科的首位主任，医院抽调了血液内科医师4人，病理科医师1人，放射科医师1人，技师2人，组建了肿瘤科室。 建科之初，医院就想方设法安排肿瘤科医生到北京大学肿瘤医院、江苏省肿瘤医院进修学习。

2003年2月，肿瘤科正式开诊，设置床位40张，当时主要开展肿瘤化学治疗和放射治疗，开诊当年就收治肿瘤患者1620人次，其中放疗患者137人次。

肿瘤科一经开诊，立即吸引了海安市周边地区的如皋、东台、姜堰等地患者前来就诊，肿瘤科开始供不应求。2008年医院把肿瘤床位扩大到130张，日放疗患者最多可达90人次。第二年，肿瘤科就顺利地通过了南通市临床重点专科的评审。

“吉主任有很强的组织能力和勤奋敬业的精神。在他的领导下，肿瘤科在最初的十年间得以快速发展。”张建平院长说到。

基层肿瘤专科建设，得到中央政府重视

2016年5月国家卫生计生委出台《国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》，文件对县医院肿瘤医疗服务能力做出了明确的规定： “县级医院要能够提供常见肿瘤的规范化治疗和镇痛治疗的医疗服务” 。县医院将走上基层防癌抗癌的舞台，基层医院肿瘤科（中心）的建设终于提上国家的议事日程。

初步的调查资料显示，到目前为止，全国只有50%左右的县域医院设置了肿瘤科。而且，相当多的肿瘤科远远不能满足广大乡村居民的基本需求。

值此，县级医院的肿瘤诊治能力的提高迫在眉睫。

在2018年11月，国家卫健委发布国卫医发[2018]37号文件《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知》。 《通知》明确提出在全国的县（县级市）开展新一阶段全面提升县级医院综合能力工作，提升肿瘤等重大疾病的诊断治疗能力。

2019年1月份，国家卫生健康委主任马晓伟在全国卫生健康工作会议上，以及两会期间在部长通道上讲话中，都提到了要求着力推进医联体建设，提升县级医院服务能力，进一步完善基层医疗卫生服务能力建设长效机制，并着重提到加强基层医院肿瘤专科建设对基层群众尤其对农民就近获得恶性肿瘤较好治疗和处置的重要性。

2019年9月23日，国家卫生健康委等10部门联合制定的《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》（以下简称《方案》）对外公布。

《方案》要求“各地依托现有资源，建设好省级癌症防治中心，推动地市级层面成立癌症专病防治机构。 通过疑难病症诊治能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对口支援等，提高中西部地区及基层能力，加强县级医院肿瘤专科建设。具备条件的二级医院及以上医院设置肿瘤科，具备开展癌症筛查和常见多发癌种的一般性诊疗能力”。

提升     “软实力”，打造基层肿瘤中心示范基地

中国癌症基金会理事长赵平表示， 我国城市癌症的诊断治疗能力并不差，部分大型三甲医院的先进设备和诊断治疗水平甚至可以与发达国家接轨。 中国肿瘤5年生存率低于发达国家的诸多原因中，乡村肿瘤诊治能力和肿瘤早诊早治覆盖面不足的问题尤其值得重视。在农村开展癌症早期筛查可以明显提高肿瘤的早诊率，提升治愈率。

《健康县域传媒》记者多地调研发现， 尽管政府在硬件设施设备上对县级医院的投入不断加大，但是，如果缺乏技术和人才的相应匹配，仍难发挥应有的效能。

“基层肿瘤中心建设的关键是技术支撑，根本问题是培养一支能够担当肿瘤防治的基层人才队伍。肿瘤专业涉及肿瘤内科、外科、放射治疗科、影像科、检验科、病理科以及康复科等多个学科的专业人才。中国癌症基金会已经对1万名县域医生进行了肿瘤学培训，今后仍将继续下去。”赵平说。

吉浩明介绍， 该院肿瘤科的发展离不开医院的政策扶持，例如加大经费投入、肿瘤患者优先收治、绩效考核倾斜、优先进修深造、妥善处理医疗纠纷等，鼓励更多的高学历人才加入到肿瘤科团队中。

2013年海安市人民医院紧跟国内外放疗新进展，投入2945万元购买了放疗精度更高、放射剂量更均匀、对正常组织更好保护的VARIAN Trilogy调强放疗系统、飞利浦大孔径定位CT、瓦里安模拟定位机，在省内较早开展CT-Simulation精确的放疗定位、图像引导的容积调强放射技术(IGRT)、高精度的立体定向放疗技术（SBRT），有效地提高了肿瘤的局控率，降低了放疗的副作用，同年肿瘤科顺利地通过了南通市临床重点专科的复审。

2014年医院投入500万元建立了800平方米的现代化、标准化的中心实验室，使科室的发展如虎添翼。2015年医院根据需要再次将肿瘤科床位扩大到180张。2018年2月海安市肿瘤科被授予省级临床重点专科建设单位。

目前海安市肿瘤科共有医技人员28人，正高5人，其中江苏省333工程高层次人才2名，硕士生导师2名，副高5人，其中南通市226工程高层次人才2名，中级9人，初级9人，博士2人，硕士13人，硕博占比54%。放疗科医生15人，其中主任医师5人，物理师2人，技师3人。科室十分注重学术培训，每周三坚持开展学术讲座，学习基本理论和治疗指南，学习国内外前沿的知识，全面提升业务水平。科室多次邀请美国杜克大学、首都医科大学、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、苏州大学附属医院、南通大学附属医院、南通肿瘤医院专家前来讲课。

张建平表示， 只有从软实力上让县域医生的专业能力及诊疗技术达到上一级医院的水平，才能从根本上提升患者对基层医疗质量的信任，实化肿瘤领域的分级诊疗，使患者能够合理分流。

多学科诊疗，让肿瘤病人的治疗规范化

海安市人民医院始建于1950年，现已发展成为技术力量雄厚、设备先进、功能齐全、管理一流、花园式的三级乙等综合性医院、已经成为南通大学的附属医院。医院2019年门急诊60万人次，住院病人6万人次。

据张建平介绍，2016年始该院由医务科、肿瘤科牵头成立了海安市人民医院肿瘤多学科诊治小组，每周一?三?五对全院初诊的或疑难的肺癌、食管癌、肝脏肿瘤、直肠癌等肿瘤进行MDT。 至今已完成近3000例恶性肿瘤的多学科共同讨论，会诊率达100%，通过MDT让更多的临床医生深入了解和掌握肿瘤综合治疗的理念，同时让肿瘤病人得到最佳的治疗方案。

赵平理事长表示，多年来，县医院要不要建肿瘤中心至今难以统一认识，其实县域肿瘤中心的建立和发展对于一个县来讲，也是医疗卫生发展的重要标志。说白了就是本地老百姓相信不相信在县里也能治好肿瘤？这点十分重要。

记者了解到，海安市人民医院肿瘤中心较早地开展恶性肿瘤的消融治疗，2006年始，在B超引导下，从小肝癌无水酒精瘤体注入开始不断累积经验。2009年获得了省卫生厅授予的肿瘤物理消融的资质，随着定位CT的引入，肺、肝的射频消融、微波消融和冷冻消融技术越来越多的在临床应用，穿刺准确度和局部控制效果不断提高。

近年来，海安市人民医院肿瘤中心坚持肿瘤规范化治疗，省三级医院肿瘤专科的一般技术项目100%地可以在海安医院开展，80%的重点科室的技术也能够开展。 目前肿瘤中心开展的调强（IGRT/IMRT）放疗技术已经广泛应用于食管癌的根治性放疗、术后放疗以及肺癌、乳腺癌的术后放疗，头颈部肿瘤的根治性放疗，直肠癌的术后、术前放疗等。调强放疗比例逐年提高，已经达到97.4%。对常见恶性肿瘤的放疗和同步放化疗，无论在放射治疗技术，还是在放射治疗质控方面都达到或接近省内的先进水平。

“肿瘤放射治疗一个疗程大约需要6到7周，每天做1次治疗，每周做5天，因为疗程较长，只要海安市医院能够解决，肿瘤病人一般不愿意长途跋涉去外地就诊。目前医院每天可完成近80例的放射治疗，让本地患者在家门口就能够得到与大医院同等的治疗。”张建平如是说。

海安市人民医院肿瘤中心2019年总收入7772万元，其中药品费用3361万元，放疗收入841.3万元，其中调强放疗费用819.8万元，接收放疗423人次，人均放射治疗费用19882元。 纵观近四年的数据，科室总收入逐年增加，住院人次和门诊人次逐年增加。

在取得成绩的同时，张建平也感到有些问题不容忽视，比如国家组织的医保谈判后，越来越多的靶向药、特药开启降价通道，并进入医保报销目录，但国家三级公立医院考核的住院次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅等硬指标随之增长，医保系统未独立核算，抗肿瘤药物占用医保资金比重越来越大，导致医保基金入不敷出。

因此， 县域医院兴建肿瘤专科，困惑与希翼共存。因此，即使再好的事业，没有与时俱进的政策都难免出现先兆流产。寻找14亿人口的医疗卫生出路是前无古人之事。医改的重心下沉，才能稳步推进。

责任编辑：梅志

审核：曹秋香

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