麻醉有风险，局麻药中毒怎么办？

局部麻醉是指用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。这种方法适用于一些表浅、局限小的手术，并且这种麻醉方法下患者受到的生理扰乱小，加之费用低廉、操作简便，被广泛应用于临床中。 然而，局麻药中毒在临床上也不少见，严重者会发生抽搐、惊厥，甚至呼吸、心跳停止，对此我们应当高度重视。   

病例资料   患者，女，76岁，74kg，因「左膝关节痛」入院，诊断为「左膝骨性关节炎」，拟在椎管内麻醉下行「左侧人工膝关节置换术」。 术前检查： 心电图：心房纤颤，心室率99次/分。 心脏彩超：EF 95%，主动脉钙化伴少量反流（退行性心瓣膜病），二尖瓣中等量反流，三尖瓣少量反流，心房纤颤，左室舒张功能降低，整体收缩功能正常。 下肢血管彩超正常。 血常规及生化：RBC 4.68×10 12 /L，Hb 140g/L，K +  4.48mmol/L，Na +  142.7mmol/L，Ca 2+  1.16mmol/L。 麻醉过程： 患者入室后，心电图示各导联P波消失，代之以f波，HR 92次/分，SpO 2  97%，局麻后行桡动脉穿刺置管术监测有创动脉压，BP 136/79mmHg。 麻醉前按7ml/kg滴注6%羟乙基淀粉130/0.4预扩容，麻醉采用L 2~3 间隙穿刺，穿刺过程中进入硬膜外隙后手感明显且推注无菌生理盐水无阻力，置入蛛网膜下腔的穿刺针拔出针芯后有明显脑脊液流出。注入盐酸罗哌卡因10mg，后向头侧置入硬膜外导管3cm，置管顺利无神经刺激症状。 患者取平卧位后BP下降不明显，测麻醉平面到T 10 ，注射咪达唑仑2mg，手术开始时患者处于浅睡眠状态，整个手术过程中患者生命体征平稳，BP波动范围为120~135/65~75mmHg，HR波动范围为80~95次/分，SpO 2  100%。 待外科医师膝关节局部注射「鸡尾酒」 （罗哌卡因100mg+复方倍他米松1ml+肾上腺素5滴+生理盐水30ml） 后，冲洗结束准备缝合时 （注射后5分钟） ，发现患者烦躁不安、呼之不应，伴口唇抽搐、双眼上翻，此时BP 112/65mmHg，HR 145次/分， SpO 2  100%。 立即停止外科操作，静脉推注咪达唑仑4mg，同时加大氧流量，面罩给氧辅助呼吸。 2分钟后患者停止惊厥，5分钟后HR恢复到正常水平，15分钟后能叫醒配合说出自己名字，此时抽取动脉血，行血气分析：pH 7.33，PaO 2  84mmHg，PaCO 2　 46mmHg，K +  4.3mmol/L，Na +  142mmol/L，Ca 2+  1.2mmol/L。 30分钟后手术结束转移至PACU时患者已完全清醒，自述无任何不良反应，不能回忆术中经过，随访无异常。 病例分析： 全膝关节置换围术期的术后镇痛常以局麻药为主，联合激素、肾上腺素等其他药物关节腔周围注射，又称「鸡尾酒」疗法。 本例患者在行「鸡尾酒」疗法后出现了明显惊厥等 症状，此时患者仍在使用电动止血带，且手术前后的实验室检查均表明该患者不存在电解质紊乱情况。 推测这可能是局部注射的「鸡尾酒」渗入骨髓腔，通过骨髓腔内的静脉网吸收并快速转入体循环中；本例患者关节腔内注射的肾上腺素浓度大约为3µg/ml （＜1：20万） ，含量较少；患者局麻药中毒反应症状典型，且咪达唑仑治疗有效，因此排除肾上腺素引起的惊厥反应，考虑为 局麻药中毒 。 局麻药中毒，有哪些表现？   局麻药的毒性反应症状，多在早期有一些 神经症状表现 ，比如嗜睡、烦躁不安、多语和兴奋等。有些患者还会出现头痛、头晕、口舌发麻、耳鸣等，这些可以通过患者主诉而发现。 此外，患者出现的一些体征，比如呼吸加深加快、血压升高、脉搏增快，这些可以通过仪器监测而被早期发现。 另外，部分患者在小剂量局麻药注入后出现 一过性的意识消失 ，这种情况可能是小剂量麻醉药进入中枢神经后，造成了大脑皮层的抑制所致。这时的药物浓度还比较低，还不足以引起明显的惊厥。 如果以上情况都没有被及时发现或引起重视，反而继续加大药物剂量的话，势必会造成 严重的毒性反应 。 许多患者会出现恶心呕吐、面色苍白、神志模糊、颜面肌肉抽搐，还有定向的障碍等。更有甚者，会出现呼吸困难、颜面紫绀、全身惊厥，甚至心跳骤停。 所以，我们在应用这些局麻药的同时，一定要 密切观察患者的变化和精神状态，以及各种监测仪器的变化 。 如果发现患者有明显的异常症状和/或生命指标变化，要首先想到局麻药中毒的可能，这时一定要 及时终止手术，做好积极的抢救准备 （面罩吸氧、输注脂肪乳剂、适当静注安定或其他抗惊厥药、维持生命体征和血流动力学稳定） 。   局麻药中毒，如何预防？   首先，我们在麻醉前要全面了解患者的病理生理状态，评估患者对麻醉的耐受性， 根据患者的体质、体重准确计算局麻药的用量 。 当多种局麻药混合使用时， 浓度、用量都要相对减少 ，尤其是对于年老体弱者更要加以限制。另外，在血运丰富的局部组织应用局麻药时也要 控制用量 ，还有在神经阻滞、局部浸润麻醉首次已用较大剂量的情况下，即使患者仍有疼痛，也不能即刻追加，应延长足够时间或辅助其他麻醉方法或药物。 其次，注射局麻药前要 反复抽吸注射器针芯 ，无回血后再注射，这样能够避免注入血管内引起中毒反应。还有 注药速度宜缓慢 ，特别是在血运丰富的部位，注药的同时记得询问患者有无不适，并密切观察患者的反应。 再次，使用较高浓度的局麻药或毒性较大的药物时，加入 适量肾上腺素 可以延缓药物的吸收，减少毒性反应的发生。不过，高血压、心脏病、甲亢、老年患者和指 （趾） 端手术的局麻药中 忌用 肾上腺素。 最后，麻醉前常规给予 巴比妥类和安定类药物 ，可以减轻患者对手术和麻醉的紧张情绪和恐惧心理，预防局麻药中毒，不过临床使用的时候，起始剂量也不能过大。   

参考文献： [1]邹艳杰,曹忠平.膝关节置换术应用鸡尾酒疗法罗哌卡因中毒一例[J].临床醉学杂志,2017,33(8):832. 

[2]李东远,张凯.探讨局麻药物的常见中毒反应及预防抢救[J].中外医疗,2012,31(26):181,183. 

[3]常芳.一例局麻药中毒反应的急救与护理体会[J].中外女性健康研究,2016,(17):138,140. 

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