155例单操作孔解剖性肺段切除的临床分析

肖海波，胡睿，蒋连勇，王磊，王明松，胡丰庆，谢晓，梅举

上海交通大学医学院附属新华医院 心胸外科（上海  200092）

关键词：单操作孔；胸腔镜手术；解剖性肺段切除

引用本文：肖海波, 胡睿, 蒋连勇, 王磊, 王明松, 胡丰庆, 谢晓, 梅举. 155 例单操作孔解剖性肺段切除的临床分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(4): 348-352. doi: 10.7507/1007-4848.201806057

摘要

目的  

探讨单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除临床应用的可行性和安全性。 

方法 

回顾性分析 2015 年 1 月至 2016 年 12 月，上海交通大学医学院附属新华医院 155 例单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除术患者的临床资料。其中男 62 例、女 93 例，年龄 53（24～82）岁。切口采用 2 孔法，胸腔镜镜头从观察孔进入，手术器械经操作孔进入，肺段血管及支气管使用血管夹（Hemolock）或直线型切割合器处理，段间水平使用直线型切割缝合器分离。分析围手术期各项数据。 

结果  

1例患者因肺动脉出血，在增加辅助操作孔下（三孔）缝合止血，其余 154 例患者顺利施行了单操作孔胸腔镜肺段切除手术，无中转开胸，无中转肺叶切除，无围术期死亡。手术时间 102.0（65～150）min，术中出血量 118.1（50～300）ml，术后胸腔引流管留置时间3.8（2～7）d，术后住院时间 5.6（3～9）d。术后并发症 8 例（5.2%），其中术后咯血 2 例，肺部感染 3 例，皮下气肿、胸腔积液、局部肺不张各 1 例，经对症治疗后痊愈。术后病理结果显示原发性肺癌 139 例（病理分期为 Tis～T1bN0M0），良性病变 9 例，转移性癌 7 例。 结论 单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除术安全可行，可以选择性应用于部分 Ⅰa 期非小细胞肺癌或者不适合肺叶切除术的患者。

正文

肺癌是全世界发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，随着公众体检意识的增强和低剂量 CT 的普及，肺部小结节的发现率越来越高，筛查到的肺癌也越来越趋向于早期，其治疗策略也在逐渐发生改变[1]。1939 年，Churchill 和 Belsey[2]进行了首例肺段切除手术治疗支气管扩张，1958 年 Churchill 等首次报道应用肺段切除治疗周围型肺癌。近年来随着胸腔镜技术的广泛普及，针对磨玻璃结节为主的早期肺癌以及肺部小结节病灶，采用胸腔镜下亚肺叶切除（楔形或肺段切除）已经被越来越多的医生和患者所接受。自从 2014 年起，我们在单操作孔胸腔镜肺叶切除手术的基础上，尝试单操作孔胸腔镜肺段切除手术，2015 年 1 月至 2016 年 12 月我们成功完成了 155 例单操作孔胸腔镜下解剖性肺段切除，手术操作安全，临床效果满意，现回顾性分析如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料

本组患者共 155 例，男 62 例、女 93 例，均为体检发现。年龄 24～82（53.4±22.8）岁，所有患者肺部结节均≤2 cm。术前常规采用胸部增强 CT（实性结节）或靶扫描（磨玻璃结节），明确结节的性质及程度，同时进行肺血管及支气管三维重建，判断结节所在位置，以此来规划手术方案。术前常规行心脏超声及肺功能检查，如果考虑肿瘤性疾病还要行全身检查以排除转移可能。

根据胸部影像学检查结果，本组 155 例患者病变位于左上肺叶 57 例，左下肺 23 例，右上肺 43 例，右下肺 32 例。术前患者合并高血压 25 例，冠心病 11 例，糖尿病 21 例，肾功能不全 3 例，肺气肿 18 例，中度以上肺功能障碍 22 例。其他恶性肿瘤病史 15 例，既往肺切除手术史 6 例。

1.2   手术方法

术前准备参照开胸手术，双腔气管插管，静脉复合麻醉，术中健侧单肺通气。体位采用标准 90° 侧卧位，术者位于患者腹侧，扶镜医师站于术者同侧。根据肺段解剖位置选择第 6、7、8 肋间腋中线处为观察孔（1.5 cm），操作孔位于腋前线第 3～5 肋间（3～4 cm）。上叶肺段切除观察孔和操作孔略向上布置，下叶肺段切除则适当下移，以方便手术操作（图 1）。

对于肺实质内较深或靠近肺段边缘的结节，术前 1～2 h 常规行 CT 引导下定位针（Hookwire）穿刺定位。肺段支气管、动脉、静脉变异较多，部分复杂肺段行术前 CT 三维重建，明确肺段解剖结构。术中采用电钩或超声刀（钝性+锐性）解剖游离肺血管及支气管，血管夹（Hemolock）或腔镜下切割闭合器结扎切断血管及支气管。

段间平面的判断采用膨肺萎陷法[3]，即在靶段支气管及动静脉结扎切断后，患侧通气膨肺，全部胀满气后患侧停止通气，等待 15～20 min 左右，膨胀的靶肺段和正常萎陷的肺组织之间会形成界限。确定段间平面后，采用腔镜下切割闭合器沿着段间的界限分离切除靶肺段。标本放入标本袋中从操作孔取出。术后常规行肋间神经阻滞，经观察孔留置胸腔引流管。

右上尖段、左上尖后段、固有段、双侧前段、基底段-从肺门处开始解剖分离；左上肺尖后段、舌段、双侧背段、前内基底段-从叶间裂开始解剖分离；后外基底段可从叶间裂开始解剖分离，也可从下肺静脉后方开始游离；段间静脉尽量保留，当病灶靠近段间时，为保证足够的切缘可切断段间静脉，确保切缘（>2 cm）至关重要，必要时可行术中冰冻检查肺切缘；标本常规送冰冻病理检查，诊断结节的良恶性、支气管切缘及肺内淋巴结情况，对于确诊恶性病变者，行肺门、纵隔淋巴结清扫，如肺切缘距离结节太近或肿瘤累及则需扩大切除范围，肺内淋巴结如有转移，则改为肺叶切除。

1.3   观察指标

观察患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结组/数、术后引流量及引流时间、术后住院时间、术后并发症发生率。

2   结 果

1 例患者因肺动脉出血，在增加辅助操作孔下（三孔）缝合止血，其余 154 例患者均在单操作孔胸腔镜下完成解剖性肺段切除手术，手术过程顺利，无中转开胸，无中转肺叶切除，无围手术期死亡。肺段手术统计结果见表 1，手术结果见表 2，手术时间 102.0（65～150）min，术中出血量 118.1（50～300）ml，术中清扫淋巴结 6.3 （3～9）组/共 12.1（6～19）枚，术后胸腔引流量 355（220～480）ml，引流管放置时间 3.8（2～7）d，术后住院时间 5.6（3～9）d。

所有患者肺组织切缘均>2 cm，支气管切缘及肺内淋巴结术中冰冻病理均未见肿瘤累及，术后病理结果见表 3，其中原发性肺癌 139 例（病理分期为 Tis～T1bN0M0），良性病变 9 例，转移性癌 7 例。所有患者术后恢复顺利，无严重术后并发症。术后并发症 8 例（5.2%），其中术后咳血 2 例，肺部感染 3 例，皮下气肿、胸腔积液、局部肺不张各 1 例, 经对症治疗后痊愈（表 4）。所有患者随访 12～36 个月，随访期间无肿瘤复发及转移，无远期并发症。

原发性肺癌 139 例（病理分期为 Tis～T1bN0M0），良性病变 9 例，转移性癌 7 例。

3   讨 论

当前肺癌已经进入微创治疗时代，精准医疗和微创理念深入人心。肺癌的外科微创治疗包括两个方面：一是胸腔镜微创手术；二是对微小病灶减少切除范围。根据 1995 年 Ginsberg 等[4]肺癌研究小组的临床随机对照研究，目前肺癌手术的金标准还是肺叶切除+系统性淋巴结清扫。然而，该研究同时将接受肺段和楔形切除术的患者与肺叶切除术的患者进行比较，其中楔形切除比例较高（32.8%）；纳入患者的肿瘤直径最大为 3 cm，且未对肿瘤的大小进行分层，因此，其结果不能准确评判肺叶和肺段切除术的肿瘤学疗效。

胸腔镜手术已经成为早期肺癌的标准手术方式，亚肺叶切除也正在被广大医生和患者逐渐接受。随着体检筛查及影像诊断率的提高，外周型小肺癌的发现率逐年递增，近年来许多临床研究显示肺段切除比楔形切除更加合理[5]。对于筛选后的周围型小结节，解剖性肺段切除，显示出和传统肺叶切除相当的治疗效果[6-8]，有利于提高早期疗效而不影响肿瘤学的效果，能够在彻底切除肿瘤的同时，最大限度保留正常的肺组织，更加符合微创的理念，并对患者术后康复具有重要的意义。

胸腔镜肺段切除的优越性表现在微创、解剖性切除和节约肺组织[9]，术中保留更多正常肺组织，从而为患者保留更多肺功能。Macke 等[10]通过对比Ⅰ期非小细胞肺癌术前与术后 1 年肺功能指标，发现在反映肺通气功能的一秒用力呼气容积（FEV1）和换气功能的一氧化碳弥散量（DLCO）指标上，肺段切除患者都明显优于肺叶切除患者，表明肺段切除手术对肺功能的保护作用非常明显。而胸腔镜解剖性肺段切除对肺功能的保护作用更加明显，我国医学科学院肿瘤医院张艳娇等[11]学者针对胸腔镜肺切除手术研究发现，术后 3 个月肺段切除患者肺功能的恢复情况明显优于肺叶切除患者。

近年来 NCCN 指南都将肺段切除手术作为某些特定患者的首选术式[12]，根据 NCCN 指南和文献报道，肺段切除分为妥协性肺段切除与意向性肺段切除两种，具体适应证的选择要结合患者年龄、心肺功能、合并症、结节大小、结节位置等因素综合考虑[13-15]。妥协性肺段切除主要适用于心肺功能较差或者高龄（>75 岁）患者，合并症较多、预计无法耐受肺叶切除术的早期非小细胞肺癌患者，有肺切除史或肺内多发病变需同期或者分期处理者；意向性肺段切除主要适用于：早期周围型非小细胞肺癌（直径≤2 cm，GGO 成分≥50%），位于肺实质内较深的纯磨玻璃结节、良性病灶或转移性肿瘤，楔形切除困难，或预计切缘不足者。

胸腔镜解剖性肺段切除术已逐渐被大家接受，掌握肺段切除技术对于胸外科医师来说尤为重要。肺段切除在手术难度以及复杂程度上都明显高于肺叶切除，且肺段解剖变异较多，手术中要准确识别肺段的动静脉、支气管等解剖结构，防止误伤误断。必要时行术前 CT 三维重建[16]，可以明确肺段的解剖结构，提前规划手术方案，避免因解剖变异而造成术中意外损伤。对于肺实质内较深或靠近肺段边缘的结节，术前穿刺定位非常必要[17]，以防切缘过近或找不到结节的情况发生。手术标本必须仔细检查切缘情况，一旦发现切缘太近或者存在肿瘤累及，应及时扩大切除范围，减少术后复发的几率。

通过本组 155 例单操作孔胸腔镜肺段切除手术，我们体会到其优势如下：

（1）手术视野更好，观察孔位于操作孔下方，术中腔镜视野清晰，保障手术操作安全；

（2）手术操作更流畅，操作孔与观察孔拉开距离，避免手术器械与腔镜之间的互相干扰；

（3）便于切割闭合器摆放，对于复杂性肺段切除，例如下叶各基底段，术中放置切割缝合器困难，可将观察孔与操作孔相互切换，即从操作孔置入胸腔镜，从观察孔置入切割缝合器；

（4）引流更充分，术后经观察孔留置胸腔引流管，引流管位于胸腔底部，术后减少胸腔积液或残腔，促进肺复张；

（5）美容性更强，操作孔不放置引流管，可以进行皮内缝合，愈合更顺利，也更加实用。

胸腔镜肺段切除手术结合了外观微创、操作微创、组织微创以及功能微创的优势。肺段切除能够彻底切除病灶、减少创伤，更好地保留正常肺组织，对肺功能影响小，术后并发症少；本组患者随访时间略短，其远期效果尚待进一步研究。我们认为单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除手术，在严格掌握其适应证和禁忌证的情况下，具有明显的优势。

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