医保项目人次融合付费医院跨期优化

1 引言

众所周知，在医疗市场上普遍存在不确定性和信息的不对称，医疗市场不确定性指的是疾病发生的不确定性，和一旦生病疾病治疗效果的不确定性，从而导致参保人员在自身所患疾病时，较弱的判断力。医生既是患者医学知识的传播者，也是医疗服务的提供者。医、患、保三方在博弈时，医保方在选择不同的支付方式后，相应地医院（生）方就会采用不同的应有策略来应对，而作为患方因医疗不确定性和信息的不对称在这方面的选择表现得非常弱。所以，医保支付方式改革是引导医院（生）医疗行为的关键。

本文从经济学激励的角度去思考医保支付方式如何引导医院和医生必须作跨期决策。并且医院在作跨期决策，追求自身利益最大化时，会自发地调节与医保和患者利益激励相容。也即是更符合规制经济学激励性规制要求，设计一种有效的激励性规制，制定出适当的规制规则和规制政策，使医生（院）感受到约束的同时，还有足够的动力去追求与医保规制政策一致的目标。然而，从目前的医保支付方式来看，在引导医院和医生作跨期优化医疗行为决策时基本无建树。本文只是试图探讨一种医保支付方式如何引导医院和医生作跨期优化的医保治理机制，更好地符合规制经济学激励性规制要求。只是初步的思考，期待引发更多讨论。

在讨论之前，要说明是，在市场经济中，企业追求利润，通常的利润我们讲的是超经济利润，是企业在生产活动中产生的剩余，是对企业家才能的支付。然而，在我国当前特定的医疗体制下，公立医院必竟不同于市场经济中的独立法人主体，有其自身特殊的地位和特征。其医疗服务的成本消耗和利润将如何划分，作者认为可把医院职工工资分成二部分，把基础性绩效工资和福利计入总成本内，把奖励性绩效工资部分看成利润来激励医生和医院。其他在医疗过程中消耗的可用货币来计量的医疗消耗，如水电费等，亦都计入医疗总成本。另外，要强调的一点是，本文讨论的是医院如何最大化自己的总利润，而并非最大化自己的总收益。医院总收益越大并非表示总利润最大。医院追求自身追求利润最大化，在我国公立医院体制下，也即表现为医院如何使职工总福利最大化。当然，针对公立医院使用利润一词来表述还有待商榷，但作者为了方便表述仍用利润一词。

2 不同支付方式医院的优化决策

从目前我们所知晓的医保支付方式中，无论是按项目付费、总额控制、按人头付费，还是病种（组）分值付费或是DRGs付费，要么只是按当次付费，要么是按当年度控制，因为无论是按当次付费，还是按当年度控制都无法实现医生（院）、医保还是患者在各自追求自身利益最大化时，三方利益相一致。如按项目付费时，只要当次住院或门诊医疗费用最大，则医院（生）收益最大，医保基金却可能赤字，医保基金不可持续；DRGs付费只要当次住院成本最小化，则医院医生收益最大化，医疗短缺将导致患者利益严重受损；再如总额控制和病种（组）分值付费，只要考核医院当年度控费情况是否符合医保要求，但在考核过程中却总总无法查清更多细节，医生医院损害患者利益频频现红线。还没有出现一种医保支付方式可以引导医院做跨年度或说是跨期决策，在两期或是更长期内，引导医生（院）、医保还有患者在各自追求自身利益最大化时，三方利益却能保持相一致，亦即三方共赢。

2.1 按服务项目付费。我们假定医疗费用及其成本之间是简单的线形关系。事实上我们的医疗费用及其成本之间更多地是，医疗费用越高，其相对应的成本比例应是更小，亦即利润率更高。当我们假定医疗费用及其成本之间是简单的线形关系后，也就假定了医疗利润率是恒定不变的，但这并不影响我们的推论。

U=f(Y)

U：医院总利润；

然而，Y取决于医院服务项目的多寡。

Y=∑医疗项目

Y:医院总收入；

可见，按服务项目付费并没有引导医院做跨期优化。更不难理解，在按服务项目付费时，医院只要多做项目，做贵项目，即可实现收益最大化，利润最大化。

2.2 按均次费用限额付费和总额控制。按均次费用限额就是在按服务项目付费的基础上，在年初时，医保会根据统筹区内社会经济发展状况，基金收支情况等给医院下达一个均次费用指标，在均次费用限额内，按实支付，超出均次费用限额部分按比例分担，如医保和医院各分担50%等。总额控制，是均次费用限额升级版，就是因为仅仅限定一个均次费用限额，医院会分解人次来应对，使医院自身的均次费用不超均次费用指标，从而达到利益最大化。为了这个缺陷，医保又增加考核人次人头比，限制医院分解人次来降均次费用。考核人次人头比与考核均次费用理论是相同的。为了简明起见，我们假定人次人头比给定。但是，从作者所在的X市X区近年来实施情况来看，总额控制付费的分担机制和在决算前的年中调整预算制度所得医院在严重超支时，惩罚也不大。这便给了医院一个非常美好的预期——主动控费我吃亏，不控我的惩罚也不大，我为何要控？还有医院会通过轻症入院来化解自身均次费用不超均次费用指标，从而导致总控失灵。分析详见作者的《医保总控指标的调适》和《市场结构理论对医保付费的启示》等文。简明表达便是：

Y=∑医疗项目，当Mt≤`Mt；

Y=∑医疗项目－医院应分担额，当Mt>`Mt；

`Mt=f(Mt-1)，`Mt与Mt-1正相关。

 Mt：当年度医院实际均次费用；

`Mt：当年度医院均次费用指标；

 Mt-1：上一年度医院实际均次费用；

当Mt≤`Mt时，总额控制付费等同于按项目付费，其U同样取决于医院服务了多少医疗项目；

当Mt>`Mt时，均次费用超出部分，医保给予医院一个拒付，仅此而已，它还是没有跳脱U取决于医院服务了多少医疗项目。

可见，总额控制付费本质是在项目付费下的总额控制，换句话说总额控制付费就是在按项目付费的基础上再做了一块“天花板”。于是不难理解，医院均次费用超支也就是情理之中了。原因有二，一是医院均次费用超支可最大化当年度利润，二是同时又可以促使下一年度自身均次费用指标更高。可见，要医院主动控费可能吗？总额控制付费看似引导了医院跨期决策，却引导成了医院均次费用争相快速螺旋式上升。并没有引导医院真正主动控费，提高医疗技术水平、管理水平和分级诊疗。

2.3 病种（组）分值付费和DRGs付费。可惜的是病种（组）分值付费和DRGs付费与按服务项目付费一样并没有引导医院作跨期优化。因为DRGs付费它控制的只是当次住院费用。但因DRGs付费根据分组和考核CMI病例组合指数从而引导了医院提高医疗技术水平和管理水平才能利润更大化。然而，病种（组）分值付费在考核CMI病例组合指数时考核力度明显下降，从而大大弱化了引导医院提高医疗技术水平、管理水平和分级诊疗的作用。因为，病种（组）分值付费设定了相同疾病（组）不同等级医院不同的支付系数。

U＝(∑DRG费用标准－∑DRG费用成本）×q医疗服务量；

U：医院住院总利润；

可见，DRGs付费和病种（组）分值付费医院要最大化自己的利润，与医院医疗业务总收入并非直接关联，医院更多关注的是，做强CMI病例组合指数，严控医疗成本，同时做大q医疗服务量即可利润最大化。于是便出现了医院提供医疗服务的短缺，严重损害患者的利益。可见，DRGs付费和病种（组）分值付费还是因医疗不确定性和信息的不对称性，严重阻碍了“看不见的手——DRG费用标准”发挥效能。

3 项目人次融合付费医院跨期优化医疗行为决策

3.1 项目人次融合付费

3.1.1 按项目付费占比与按总控指标支付占比联合调整

从市场经济角度看，医院作为一个市场经济主体的独立法人同样具有法人的一般特征：考虑成本的消耗和利润的获取，决策时用边际成本等于边际收益来使利益最大化。项目人次融合付费就是充分考虑上述基本特征，为了激励医院控制均次费用不超支，将基金支付款分成二部分来支付。即：总费用=按项目付费额+按总控指标支付额。先按项目打折支付一部分费用，剩余费用不再按项目支付，而是按总控指标支付。只要医院的均次费用与指标一致，则支付的总基金数相等。只要当医院的均次费用与指标不一致的时候就出现奖罚了。从而降低医院增加项目服务给医院带来的收益，才能更好地控制医院追求均次费用超支。然而我们控制的标的是列支数，为此将列支数换算成基金申拔数时，就用换算公式进行转换：基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。

先从另一个角度分析医疗费的构成。在按项目付费时，总费用=个人支付额＋基金支付额；基金支付额=人头数×人次人头比×列支均次费用×列支基金申拔系数。基金在年底做预算调整时分成二部分调整，基金调整总额=基金支付额（按项目）×a＋人头数×人次人头比×列支均次标准费×列支基金申拔系数×b（其中a＋b=100%, a>0、b>0）。a、b为各自占基金支付额的百分率，a即项目支付百分率，b即总控指标支付百分率。为了便于理解区别均次费用与总控指标，作者将总控指标中的均次费用称之为均次标准费。

如此调整主要目的是降低医院增加项目服务带来的超额收益，从而控制医院追求实际均次费用超预算均次费用。因为此方式对医院主动控制均次费用低于均次标准费时有补贴奖励；相反，对控制医疗费不力造成医院均次费用高于均次标准费时就有处罚，从而激励医院加强管理，控制医疗费不合理增长。为控制医院均次费用超支的冲动，还可以对均次费用在均次标准费70%-100%的医院再给予分段累计奖励，低于均次标准费70%的不再奖励，因再奖励有可能导致医院有意降低医疗服务质量。同时调整均次费用指标下达的方式，进一步减低医院均次费用超支带来的次年预算指标的增加。

3.1.2 均次费用的调整

均次费用的调整要取消单纯的“历史数据法”下达，引入所有与均次费用有关的因子来共同确定。一个医院的均次费用与之有关的因子至少有三：医院住院病种分值均值、医院近三年的均次费用、同年同级别医院的均次费用。事先确定上述三项的不同权重比例L、M、N（L＋M＋N=100%，L、M、N>0），可推算出各医院的“均次标准费”。

医院均次标准费=统筹区内同级别医院均次费用×医院均次费用综合指数。 

医院住院实际住院病种分值均值指数=医院住院实际病种平均分值/统筹区内同等级医院住院实际病种平均分值；

医院住院均次费用指数=医院住院实际均次费用/统筹区内同等级医院住院实际均次费用；

医院均次费用综合指数=医院住院病种分值均值指数×L＋医院均次费用指数×M＋N。

引入病种分值均值对均次费用的调整，一方面促使医院从关注费用转向关注病种，另一方面更重要的是对控制医院推诿重症病人和轻症入院亦有一定的作用。因为推诿重症病人和轻症入院都将导致医院次年住院病种分值均值指数下降，从而导致次年均次费用指标的减少。 

3.2 项目人次融合付费医院跨期优化医疗行为决策

从上文可知，医院追求利润最大化，也即医院职工福利最大化。在按项目人次融合付费时，医院当年度的利润取决于两个因素(`Mt,Qt)。为了简单起见，我们同样假定人次人头比r给定，并假定医疗费用及其成本之间是简单的线形关系，即有（以住院为例）：

Ut=u(`Mt,Qt)=b`Mt×rQt

Ut：当年度医院住院总利润；

`Mt：当年度该医院住院均次费用指标；

Qt：当年度该医院住院服务总人头数；

b：按总控指标支付的百分率;

r：人次人头比;

然而医院的成本支出决定了医院资本的收益率，因为每人次的利润绝对数一定，成本越高，则资本的收益率越低，资本的机会成本越大，反之，成本越低，则资本的收益率越高。因此，控制成本是提高资本收益率的唯一途径。要控制成本就要控制均次费用Mt。

CMt=f(Mt)=cMt

CMt：当年度该医院住院实际均次费用平均成本；

Mt：当年度该医院住院实际均次费用；

c:均次费用成本系数；

从上我们可以清楚，按项目人次融合付费与DRGs付费和病种（组）分值付费一样，医院追求利润最大化，与当年度医院医疗业务总收入并不是直接关联，而是与(`Mt,Qt)直接强相关，与Mt间接相关。所以，在按项目人次融合付费时，医院的利润可表示为：

Ut=u(`Mt,Mt,Qt)

从而，我们可以清楚地看到，医院若当年要提高自身利润就必须提高`Mt,扩大Qt,要提高资本收益率，降低资本机会成本就必须降低Mt。然而从上一节（3.1项目人次融合付费）可知要提高`Mt的决定因素又与上一年度医院自身下列因素有关:

`Mt=m(Mt-1,Dt-1,TMt-1,TDt-1)

Mt-1：上一年度该医院住院实际均次费用；

Dt-1：上一年度医该院住院病种（病组）分值均值(DRG点数均值)；

TMt-1：上一年度统筹区同等级医院住院实际均次费用；

TDt-1：上一年度统筹区同等级医院住院病种（组）分值均值(DRG点数均值)；

然而`Mt与Mt-1,Dt-1,TMt-1之间都是正相关，而与TDt-1负相关，即Mt-1,Dt-1,MT,t-1越大则`Mt越大。于是便出现了一对矛盾医院若当年要提高自身利润就必须降低Mt-1，而为了提高下一年度`Mt又必须提高Mt-1。医院会作如何考量，这就取决于项目人次融合付费各参数的协调统一设定，只要设定的科学合理，医院就不会刻意追求提高或降低Mt-1。这正好引导了医院既要主动控费，又防止医疗服务短缺。当然，在按项目人次融合付费时，为了防止医疗服务短缺，还有更为保障的措施，就是均次费用低于0.7`M以下的医院将得不到奖励。分析详见作者的《医保项目人次融合付费》，《医保项目人次融合付费克星过度医疗》等文，在此不再赘述。然而TMt-1,TDt-1是单个医院无法改变的，那只好提高医院自身Dt-1的值，提高CMI病例组合指数，提高医院自身的医疗服务能力和医疗技术水平，才能长期优化自己的收益。

从上分析可知，在按项目人次融合付费为主线的综合医保管理措施下，医院要最大化自己的利润，只有从两个方面着手，一是钉住扩大当年度医院服务量Qt，但又不能所服务的CMI病例组合指数太低，太低将影响下一年度指标`M。再在此基础上一方面主动控费，不主动控费，资本的收益率将快速下降，甚至出现负值；另一方面防止医疗服务短缺，医院实际均次费用不得低于0.7`M以下。二是从长远战略眼光思考医院的利润，努力提高CMI病例组合指数，提高医院自身的医疗服务能力和医疗技术水平。

这不正是亚当.斯密论“看不见的手”:“人类几乎随时随地都需要同胞的协助，要想仅仅依赖他人的恩惠，那是一定不行的。他如果能够刺激他们的利已心，便有利于他，并告诉他们，给他做事，是对他们自己有利的，他要达到目的就容易多了。……”“每一个人……既不打算促进公共的利益，也不知道自己是什么程度上促进了那种利益，……他们盘算的也只是他自己的利益。在这种场合下，像在其他的许多场合一样，他受着一只看不见的手的指导，去尽力达到一个并非他本意要达到的目的。也并不因为事出于本意，就对社会有害。他追求自己的利益，往往使他能比在真正出于本意的情况下，更有效地促进社会利益。”

这不正是医保和患者所希望看到的吗？也不正是分级诊疗所希望的吗？不正好引导到医、患、保相向而行统一到同一条战线上——一致抗战疾病上了！

综上分析，医保项目人次融合付费通过引导医院或医生作跨期决策，且必须作跨期决策才能使自身收益最大化。从而促使医院的医疗行为，以自我经济利益为中心，顺便迎合了患者的以治疗疾病为中心，达到医疗行为合法、合规、合理，达到与医保政策一致的目标，自发地调节医、患、保三方利益激励相容。

按项目人次融合付费，医院当年度要赚大利润需要人头数，跟做了多少医疗项目无关；要保证次年赚大利润则需要上年收治足够多的高质量病例数，跟你上年度收治了多少病人数无关，足够多的高质量病例数（危重患者，病种分值高的病例）才是提高住院病种分值均值指数的保证，才是提高次年均次标准费的基础。要提高资本的收益率则要看你控费得不得力，得力与不得力间可能要差数倍甚至数十倍。是走质量路线，还是走数量路线，抑或质量、数量并举让医院决策者选择去吧。是专注于眼前利益，还是放眼于长远战略正是考量医院决策者智慧与能力的最佳方式。

若时机成熟，还可引入DRG分组的方式对医疗质量，医师工作绩效、时间效率的评价等对医院的均次费用预算指标进行下达，相当于综合考虑了医院的医疗技术水平下达均次费用指标将更为科学合理。但就目前而言，DRG分组对医疗质量，医师工作绩效、时间效率的评价由谁来评价，又如何标准化，流程可操作化还得积极的探索。

4 小结

医疗市场，不是完全竞争市场，因为存在医疗不确定性和信息的不对称性，严重阻碍了单一价格如“DRG费用标准”“均次费用指标”等“看不见的手”发挥效能，达到自发调节的目的——市场失灵。然而，按项目人次融合付费为主线的综合医保管理措施，在医疗市场上可以发挥“看不见的手”的效能，综合规制医疗不确定性和信息的不对称性，达到自发地调节医、患、保三方利益激励相容。

可见，项目人次融合付费方式的设计已涉及如何引导医院做跨期优化决策，才能实现医院利润最大化。或许这正是医保支付方式改革的一种方向。医保管理部门无法在一期内实现引导医院医疗行为正向化，那就把它放到两期或是更长期内动态来做规制。更好地达到规制经济学的激励性规制要求，制定出适当的规制规则和规制政策，使医生（院）感受到约束的同时，还有足够的动力去追求与医保规制政策一致的目标。项目人次融合付费与其他医保支付方式相比，更符合规制经济学激励性规制要求。并期待今后会有更有效地医保付费方式，促使医生以自我经济利益为中心时，出现一只“看不见的手”自发地引领着医生以疾病为中心医治患者，从而促使医生选择合法、合规、合理地治疗，达到与医保政策一致的目标。