打包付费的弊端不容小觑

2020
06/05

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Frank诸任之
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不要等到问题出现再讨论,而是未雨绸缪,制定解决问题的预案才能让改革顺利进行。

DRG作为一种打包付费的方式,即将在全国各地试点实行。由原来的按项目付费到现在的打包付费,每种方式都有其弊端,尤其DRG在全球很多国家已经运行多年,早已出现了一些问题,那么在中国实行过程中也需要注意。

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先从患者角度看:

1、选择权变少

以前按项目收费,如果某项目是医保可支付,那么患者提出需求,或许医生可以满足,甚至同一种药物,患者会尽量选择“贵的”,反正都是花“自己的医保钱”。这种现象在患者进入医保支付阶段更明显。

DRG执行后,有些医疗机构为了达成目标,会尽量选择低价药品/耗材/器械,那么患者失去了原有的选择权,导致对医疗机构不满,医患关系紧张。

2、某些患者被推诿

由于DRG分组有权重,那么在新的绩效排名中,权重变得越来越重要,那么医疗机构会“挑选”患者,权重高的患者大家抢着要,而权重低,如果住院时间长的患者,那么就无法满足入院需求。

比较明显的做法就是让患者去其他医疗机构。如果有医疗机构愿意承担还好,如果各家医院都不愿收治,那么这样的患者就会很痛苦,包括患者家属也会牵涉更多精力去照顾,同样造成医患关系紧张。

3、自付比例提升

某些医疗机构为了满足打包价的要求,直接把能够医保支付的项目,包括药品、耗材、器械、甚至检查检验项目,都让患者自付。或者住院不能使用,只能去门诊、药店购买,以达到不计算在住院DRG收费中。增加患者负担及不便利,都会影响医患关系。

再看医疗机构的问题:

1、亏损

之前在北京、上海等部分城市的某些医院试点过程中,都有出现分组有盈亏的现象,甚至医院总收支结余是亏损的,一方面的确和成本管理有关系,原有医院管理的惯性思维导致成本没有下降而出现亏损;另一方面和病案首页质量及编码有关,由于临床和编码员之间缺乏沟通,导致“高病低编“出现亏损。美国当年实行DRG后,部分医院出现倒闭。

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2、作假

某些医疗机构为了“挣钱“,通过编码”低病高编“骗取医保资金,这是和亏损正好相反的情况,西方社会也都有出现过的现象。当然也有为了降低成本,而采取聘用相对薪资低的医务人员,这样容易造成医疗质量的下降,甚至出现医疗事故等。

3、博弈

首先是分组博弈,组多组少,哪种情况更好?入组率多少是合理的?目前都没有明确说法,也就是医保和医疗机构之间存在可谈判空间。而且DRG也有可接受不入组情况,包括创新技术的运用,那么多大范围的创新可以被医保接受还没有定论。

还有一种博弈是医疗机构之间的,新一轮绩效考核大多以比例的方式出现,那么就有可能出现谁排名前,谁排名后,比如CMI值,某医院权重高,CMI容易排名靠前,那么容易导致挑患者情况出现;费用指数、时间指数更是如此,A医院比B医院只要费用低、住院时间短,就容易排名靠前,那么绩效考核导向会影响临床决策。

最后对于医保来说,DRG的做法理论上对住院费用有效控制,如果医疗机构转移费用到门诊、药店,那么如何控制地区医保费用就变成新的问题。同样国家集采的药品、耗材都要纳入医保,如何让医疗机构转变费用结构?医院总会计师是医保局委派的吗?

任何方法都有利弊,全球范围内DRG实行了很长一段时间了,同样出现过各种问题,本篇文章就想提醒各级医疗管理者,提前注意问题的可能性,不要等到问题出现再讨论,而是未雨绸缪,制定解决问题的预案才能让改革顺利进行。

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关键词:
DRG,付费,医保

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