一项尸体研究：实施三种不同的腰方肌阻滞后，染料扩散及神经受累情况的比较

本文由“徐医附院麻醉科”授权转载

摘  要

背景：后腹壁阻滞包括I型腰方肌阻滞、II型腰方肌阻滞和经肌腰方肌阻滞。我们的目的是比较在软防腐尸体中使用超声引导下进行神经阻滞后，注射物传播和神经受累的情况。

方法：在随机分组后，由一名经验丰富的麻醉医生在5具尸体的左右两侧分别进行：3个I型腰方肌阻滞、3个II型腰方肌阻滞和4个经肌腰方肌阻滞。所有尸体呈侧卧位下，将3-9MHz 的超声探头放置于侧腹壁，可见腰方肌。在每次阻滞中，注入20 ml (水17.75 ml、乳胶2 ml和印度墨水0.25 ml)的混合物。72小时后解剖腰椎和腹侧壁。

结果：我们进行了10次阻滞。两个I型腰方肌阻滞和两个II型腰方肌阻滞的染料扩散平面与TAP平面有关。一个I型腰方肌阻滞扩散到背部深部肌肉，另一个II型腰方肌阻滞扩散围绕在腹壁皮下组织。所有经肌腰方肌阻滞均持续扩散到L1和L3神经根以及腰大肌和腰方肌。

结论：使用经肌腰方肌阻滞入路法注射液可持续扩散至腰神经根。

关键词：麻醉；尸体；区域阻滞；超声。

关 键 点

（1）了解局部麻醉药扩散可能有助于有效的定义理解后腹壁区域阻滞。

（2）在经过Thiel防腐处理的尸体中研究了不同腰方肌阻滞中的局麻药扩散。

（3）经肌腰方肌阻滞持续延伸至腰神经根，并在腰大肌和腰方肌内。

（4）尽管针尖的位置准确很重要，但是所选择的入路方法也可能影响腰方肌阻滞是否成功。

腹横肌平面阻滞（TAP）是提供腹壁镇痛的常用方法。虽然最初被描述为一种里程碑性的技术，通常在超声引导下进行。采用后入路的腹壁阻滞获得了最佳结果，因为局麻药优先扩散到低位胸、腰神经根，而不是在TAP平面内前向扩散。在尸体中经Petit小角行后路TAP阻滞，染料从肋缘扩散至髂嵴。对志愿者使用MRI成像，可见染在从t5到l1神经根的椎旁扩散。

超声引导下后路TAP阻滞改良包括：（1）I型腰方肌阻滞（QL1），将局麻药注射在腰方肌的前外侧;（2）Ⅱ型腰方肌阻滞（QL2），将局麻药注射在腰方肌的后外侧; （3）经肌腰方肌阻滞(QL-TM) ：进针穿过腰方肌，并在腰方肌和腰大肌之间注射局麻药。两项随机对照研究（RCTs）表明，（在手术组和剖腹产时使用安慰剂的患者的疼痛）与股神经阻滞相比，腰方肌阻滞能更好地缓解股骨颈骨折患者的疼痛。一些报告显示，腰方肌阻滞在儿科肾外科手术和腹腔镜检查中有益处。

然而，对于后腹壁阻滞，理想的区域阻滞技术尚不清楚。因此，我们的主要目的是比较20毫升印度墨水和乳胶溶液在软防腐尸体中进行超声引导的QL1、QL2和QL-TM阻滞的扩散情况。我们之所以选择这个模型，是因为它为超声引导的区域阻滞的模拟提供了现实的条件；软防腐尸体组织柔软，具有身体般的紧张和僵硬特征，并且用于超声引导下的区域阻滞、困难气道和外科训练。我们的次要目标是记录神经受累的程度。

方法：

经邓迪大学泰尔咨询小组批准后，在邓迪大学解剖与鉴定中心（CAHID）的科学官员分别选择的软防腐尸体上进行了十次腰方肌阻滞。尸体被计算机随机分为QL1、QL2和QL-TM组。所有尸体均置于侧卧位，由一名经验丰富的麻醉医师使用18G、100mm的Tuohy针和3-9MHz的线性超声探头进行神经阻滞。将阻滞针连接到装有20 ml混合物（水17.75 ml、乳胶2 ml和印度墨水0.25 ml）的注射器上。注射液是从主要作者进行的尸体试验项目的结果中选择的。为便于注射溶液，选择了Tuohy针。对于所有的阻滞，超声探头横向放置在腹侧的髂嵴上方。在这个位置上，可以辨认出腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜。然后将探头向后移动，以观察腰方肌前外侧到L3和L4横突的顶点和腰大肌的表面。

阻滞过程：

图1显示了每个阻滞，采用平面内法，从探头前边缘处进针，将20毫升乳胶和墨水混合物注射在腰方肌的前外侧表面，即QL1阻滞。进行QL2阻滞的方式与QL1阻滞相似，将染料注入到腰方肌的后外侧表面。QL-TM阻滞是根据Borglum和同事描述的技术进行的。采用平面内法，从探头后缘沿前内侧方向进针，针尖穿过腰方肌。当针尖位于腰方肌和腰大肌之间，于横突前方时，注射20毫升混合液。所有阻滞均记录在Zonare Z.One超声机的硬盘上（Zonare，Mountain View，A），72小时后解剖腰椎和腹侧壁，观察混合液的扩散情况。记录染色区域，并记录它们与筋膜平面的关系并拍照。

结果：

试验共实施了10个阻滞，4个经肌腰方肌阻滞、3个QL1 阻滞和3个QL2阻滞。三个QL1阻滞中的两个（图2）和三个QL2阻滞中的两个（图3），其混合液的扩散 到TAP平面。

一个QL1 阻滞和一个QL12阻滞扩散到腹部周围的皮下组织并进入背部的深层肌肉。一个QL1阻滞的混合液扩散到T3横突。所有TM-QLB（图4）沿着腰大肌和腰方肌持续扩散至L1和L3神经根。各腰方肌阻滞特征总结如下：如表1所示。

讨  论：

我们的解剖显示，超声引导下的QL-TM阻滞持续阻断了腰神经根。相比之下，三分之二的QL1和QL2阻滞向前延伸至腹内斜肌和腹横肌之间的TAP平面，向后延伸至背阔肌上方的腹侧周围皮下组织。限制扩散到腰椎区域与尸体染色研究报告和志愿者核磁共振研究报告相冲突，这些研究显示胸部扩散采用标志性技术。为了解释在我们的研究中看到的扩散区域有限，重要的是讨论我们试验中软防腐尸体的物理特性，以及实施腰方肌阻滞时针尖位置精准度的重要性。

软防腐尸体用一种由硝酸铵和硝酸钾，亚硫酸钠，硼酸和丙二醇乙醇组成的溶液进行防腐处理，但只有极少量的甲醛。此后，它们在火葬场中保存在密封的塑料袋中，最长可达3年。“2006年解剖法”（苏格兰）提供了治理框架。防腐软化组织，提供完整的肢体灵活性和超声，通气和外科手术的现实模型。我们最近的工作表明，尸体软组织硬度或杨格模量比匹配的年龄志愿者大约高20％，但是神经和周围组织之间的相对刚度得以维持。使用弹性成像分析继发的应变模式表示沿组织平面的防腐液流动和与患者体内相似的阻力最小的路径。然而，尸体具有无功能的心肺系统，并且不会经历可能有助于通过组织平面扩散的腔压力的变化。此外，尸体保持在室温下，我们预计防腐液的密度会更高，且组织的弹性也会低于正常体温的患者。

我们的研究强调，腰方肌阻滞的成功与注射时针尖的准确位置高度相关。尽管实施操作的麻醉医师具有9年超声引导的区域阻滞的经验和6年防腐尸体区域阻滞的经验，但如果对病人实施阻滞，一个QL1阻滞和一个QL2阻滞位置错误，将不能为患者提供术后镇痛。与患者相比，尸体上的模式图像更难解释，但通过回顾超声视频分析，我们对针尖的位置尽可能准确感到满意。

针尖相对于胸腰筋膜的确切位置是至关重要的。腹横肌和腹内斜肌形成胸腰筋膜腱膜，分为腰方肌前外侧三层筋膜层。腰方肌位于前层和中层之间，而竖脊肌位于中层和后层之间。我们假设：尽管我们的针尖准确地位于腰方肌的前外侧，由于优先沿后层筋膜向背阔肌和皮下组织发生扩散，导致QL1阻滞失败了。我们QL2阻滞的失败解释为：尽管针头放置的位置准确，但优先扩散至腹横肌平面和后层筋膜平面。我们的结果表明，即使注射位置准确，也很难保证QL1和QL2阻滞其注射液的扩散，因为结缔组织的解剖结构和注射液的相对阻力在每个尸体或患者中都是未知的。我们需要在更大型的尸体研究中使用染料和MRI扫描，以便为QL1阻滞和QL2阻滞的针尖精确定位提供指导

经肌腰方肌阻滞的注射是有效的，因为它不依赖于该区域中结缔组织解剖结构的变异性。对于针尖穿透腰方肌的后内侧面提供了明显的进针终点，并且在B-模式图像上可以看到局麻药在腰大肌的外、后侧的扩散。

与腰丛神经阻滞相比，QL-TM阻滞可能具有几个安全优势。在腹侧使用超声显示腰方肌、 L3横突、腰大肌，注射物超出胸腰椎前筋膜，沿腰大肌周围扩散。因此，与腰丛阻滞相比，QL-TM阻滞的侵入性更小，因为麻醉药倾向于向内侧扩散，而不是在腰方肌邻近的腰丛根部扩散。然而，与所有超声成像一样，对于肥胖患者，其应用受到限制，因为重要解剖结构和针尖分辨率较差。

我们的结果，尽管是在软防腐尸体模型中，建议行腰丛神经支配区域进行手术的患者有益，但对在腹壁进行手术的患者无效。关于经腰方肌阻滞如何延伸至胸神经根并在手术后提供良好的镇痛，还有许多问题。我们可以推测，针尖位置的微小变化可能改变注射液的分布。例如，腰方肌和胸腰筋膜前层的横向穿透，可能与更广泛的头侧区域分布有关。需要进行影像学研究，以确定在腰方肌前边界的位置，液体是如何相对于针尖扩散，以及对于什么类型的手术将有益。我们的针尖的相对前内侧位置及注射液扩散到腰神经根表明，腰方肌阻滞在由腰神经根支配的手术区域有一个潜在的应用前景。

建  议：

在股骨颈骨折患者中进一步研究QL-TM阻滞的有效性和安全性，因为患者往往瘦小而单薄，解剖结构较明显，可以很容易地观察到局麻药扩散到腰椎横突前的腰椎神经根。在这类人群中，我们认为QL-TM阻滞比腰丛阻滞更浅，更容易实施。依靠扩散到神经根而不是在腰大肌内的神经根周围注射，提示在患者存在出现凝血异常时，有一种潜在的更安全的阻滞方法。需要进行研究以确定QL-TM阻滞的有效性和安全性之间的平衡。综上所述，经肌腰方肌阻滞入路持续阻断腰神经根。QL1和QL2阻滞不可靠。需要在经肌腰方肌阻滞中进一步的研究，以探究针尖位置与扩散范围的关系。

文章信息：

A cadaver study comparing spread of dye and nerve involvement after three different quadratus lumborum blocks.

期刊卷页：

British Journal of Anaesthesia, 117 (3): 387–94 (2016)

doi: 10.1093/bja/aew224

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