成人先天性心脏病的现状与未来

田苗1，张勇2，陈寄梅2

1. 华南理工大学附属广东省人民医院 心外科（广州  510100）

2. 广东省心血管病研究所 广东省人民医院 心外科 广东省华南结构性心脏病重点实验室（广州  510100）

关键词：成人；结构性心脏病；肺动脉高压；心力衰竭；移植；妊娠；产前诊断；宫内

引用本文：田苗, 张勇, 陈寄梅. 成人先天性心脏病的现状与未来. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(6): 590-600. doi: 10.7507/1007-4848.201810056

摘要

先天性心脏病是指胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常或出生后本应自动关闭的通道未能闭合，导致心脏或胸腔内大血管实体性结构或者功能意义上的异常。近几年来逐步提出了新的更加广泛的定义即结构性心脏病。结构性心脏病狭义上指的是心脏内解剖结构异常所致的心脏病理、生理变化，其中就包括先天性心脏病。几十年前，先天性心脏病被认为是一种儿科疾病，因为大多数严重病变的患者很少存活到成年。由于近几十年来超声心动图、麻醉、重症监护，经皮介入尤其是心脏手术方面的重大进展，儿童先天性心脏病的治疗和干预策略有了很大改善，曾经在儿童时期致命的缺陷现在可以被成功修复或减轻。由于这些成功，90% 以上的先天性心脏病患者有望生存至成年，这就导致了一个新的人群，即患有先天性心脏病的成年患者出现了。成人先天性心脏病患者不同于儿童，肺动脉高压导致的右心衰竭最终进展为全心衰竭，艾森曼格综合征的出现导致严重的紫绀和病情的恶化。目前机械辅助循环支持装置和心或心肺联合移植技术的不断进步，提高了终末期成人先天性心脏病心力衰竭患者的生存率。妊娠患者心血管事件的高发需要综合多学科的团队护理，并对分娩进行早期协调规划包括早期妊娠相关风险咨询、密切监测患者心脏功能和定期对胎儿扫描评估。产前产后一体化诊疗模式以及胎儿宫内治疗技术的开展通过胎儿时期的干预从源头上降低了成人先天性心脏病的发病率。其它如心律失常、感染性心内膜炎、脑血管意外事件、其它内科基础代谢性疾病等并发症也对未来的诊治提出了挑战。现对成人先天性心脏病患者的发病率及流行病学、肺动脉高压和终末期心力衰竭等并发症以及产前产后一体化诊疗模式和胎儿宫内治疗进行论述总结。

正文

先天性心脏病（congenital heart disease）是指胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常或出生后本应自动关闭的通道未能闭合，导致心脏或胸腔内大血管实体性结构或者功能意义上的异常[1-2]。近几年来在心血管领域逐步提出了新的更加广泛的定义即结构性心脏病（structural heart disease），泛指任何先天性或获得性的以心脏和大血管解剖结构异常为主要表现的心脏疾病，包括传统意义上的先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病和心脏肿瘤等。从狭义上来讲，结构性心脏病是指心脏内解剖结构异常所致的心脏病理、生理变化，包括各种先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症等，瓣膜性心脏病如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣狭窄和关闭不全以及肥厚性梗阻型心脏病、扩张型心肌病等心肌疾病，其显著特征是存在心脏解剖和结构上的缺陷[3]。几十年前，先天性心脏病被认为是一种儿科疾病，因为大多数严重病变的患者很少生存至成年[4]。由于近几十年来超声心动图、麻醉、重症监护，经皮介入尤其是心脏手术方面的重大进展，儿童先天性心脏病的治疗和干预策略有了很大改善，曾经在儿童时期致命的缺陷现在可以被成功修复或减轻，由于这些成功，90% 以上的先天性心脏病患儿有望生存至成年，成人先天性心脏病患者的数量现在超过了儿童先天性心脏病患者[5-8]。这导致一个新的人群，即先天性心脏病的成年患者出现[7]。40 年前，85% 的患者会在儿童时期死亡，而今天，至少 85% 或者更多患者，预计会进入成年期，成人先天性心脏病的患病率为每 1 000 位成人 3～6 例。一项系统性回顾分析表明成人先天性心脏病的患病率大约是每百万成年人 3 000 人[4]。挪威的一项研究[9]表明，复杂先天性心脏病患者在 16 岁之前的存活率从 1971 年的 62% 提高到 1990～2011 年的 87%（图 1），并且随着治疗护理的改善，估计每 1 000 万居民中患有先天性心脏病的成年人将最终增加到 75 000 人（图 2）。一项来自加拿大魁北克从 1987 年 7 月至 2005 年 6 月的研究[10]表明：在严重先天性心脏病患者中，死亡年龄中位数从 1987～1993 年的 2 岁（IQR：1～13 岁）增加到 1999～2005 年的 23 岁（IQR：1～56 岁）（P<0.001），1987～1988 年先天性心脏病患者中 49.0% 的死亡发生在 20 岁以下，而 2004～2005 年只有 9.3% 的死亡发生在 20 岁以下。人口流行病学的研究表明，成年先天性心脏病患者的数量已经赶上了儿童严重先天性心脏缺陷患者的数量[11]。成人先天性心脏病患病率逐渐上升的原因可以归为以下几点：（1）以前由于手术技术和材料的限制，许多复杂畸形不能被矫正或者修复，20 世纪 50 年代引入体外循环后，对先天性心脏病患者进行了大规模的心内修复，随后长期生存率显著提高[7]。胎儿超声心动图技术的发展为了解先天性心脏病在子宫内的演变提供了一个窗口，在胎儿时期的干预有可能改变先天性心脏病的进程[12-13]。（2）在复杂先天性心脏病手术治疗中，常常由于患儿术前病情严重，不能耐受一期根治术。这时，往往需先行姑息性手术以减轻症状，改善生活质量，待一般情况改善后，再行二次手术[14]。这就导致一些患者需要在成年以后面临第二次手术。（3）大多数手术仍然是修复性的，而不是根治矫正性的，许多患者即使进行了早期矫正甚至完全修复后，对于在初次手术时无法修复或修复后的残留缺陷，未来仍有面临进一步心脏手术的可能，并可能出现远期并发症和过早死亡的风险[15-17]。法洛四联症患者的治疗效果在手术修复后有了显著的改善。肺动脉瓣反流是一种常见的修复后遗症，可在数十年内得到良好的耐受。然而，众所周知，它有长期的不利影响，包括运动不耐受，进行性右心室扩张和功能障碍，室性和房性心动过速，充血性心力衰竭，心脏猝死等[18]。这些患者可能会因更换肺动脉瓣面临再次手术。大动脉转位（TGA）患者在儿童时期经大动脉调转术（Switch 手术）治疗后可以获得良好的效果，不幸的是，相当多的患者在未来可能因为右心室流出道梗阻（RVOTO）需要重新介入和手术治疗[19]。主动脉缩窄占所有先天性心脏缺陷的 10%，经修复后修复部位的再狭窄和动脉瘤样扩张被认为是修复后的并发症，而且并不罕见，通常需要重新干预[20]。

正因为成人先天性心脏病独有的病理生理特点，在诊断治疗处理并发症及预后方面不同于儿童，因此我们更多地关注成人先天性心脏常见合并症的处理，以总结其规范化的处理原则，以期延长患者寿命和提高生存质量。本文将从以下几个方面来介绍成人先天性心脏病相关的一些常见合并症的发病情况以及处理原则。

1   成人先天性心脏病相关性肺动脉高压

肺动脉高压是一种进行性的肺部疾病，患者静止平卧位时平均肺动脉压>25 mm Hg，其特点是肺血管压力升高，导致右心衰竭和过早死亡[21-22]。肺动脉高压分为原发性和继发性。原发性肺动脉高压是一种无明显的病因（如左心瓣膜病、心肌疾病、先天性心脏病和任何临床重要的呼吸道、结缔组织或慢性血栓栓塞疾病等），并以肺动脉压力持续升高为特征的疾病[23]。继发性肺动脉高压通常可归因于心脏或肺实质的结构或功能异常，比如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结缔组织病（肺纤维化）、肺栓塞、左心室功能障碍等[24]。

成人先天性心脏病患者发生肺动脉高压的风险更高[25]。近一半（44%～47%）的成人先天性心脏病患者合并限制性肺疾病，其中 89% 在 Fontan 修复后，76% 合并法洛四联症[26-27]。肺动脉高压的临床表现是非特异性的，包括劳力性呼吸困难、疲劳、胸痛和晕厥[28]。毛细血管后肺动脉高压常见于成人先天性心脏病患者，与瓣膜或心肌疾病或肺静脉狭窄有关，由先天性心脏病引起的毛细血管前肺动脉高压也很常见，影响 3% 的患者[29]。艾森曼格综合征是先天性心脏相关性肺动脉高压患者的极端表现，表现为严重的肺血管疾病，导致左向右分流和紫绀的逆转[15]。总的来说，6% 的左向右分流患者，最常见的是室间隔缺损患者，最终会发展成艾森曼格综合征[4]。目前美国有 100 多万成年人患有先天性心脏缺陷，估计有 10% 患有肺动脉高压，而未修复的患者中有多达 30% 患有肺动脉高压。在这类患者中，有近 50% 的人会发展成艾森曼格综合征，这种疾病会导致右向左的分流、严重的紫绀和隐匿性恶化[30]。

现在一般的治疗措施包括支持性治疗、靶向肺动脉高压药物治疗以及介入和手术治疗。当出现心力衰竭时选择如呋塞米等利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类药物对症支持治疗[31]。肺动脉高压患者应避免吸烟、从事体力活动、长时间停留高海拔地区以及妊娠等，低氧患者可给予持续低流量吸氧改善症状。肺动脉高压患者易患肺炎，建议接种流感和肺炎球菌性肺炎疫苗[32]。临床经验表明，对液体负荷超载的右心衰患者使用利尿剂治疗有明显的症状益处，利尿剂的选择和剂量由医生决定[33]。醛固酮拮抗剂的加入应考虑血浆电解质水平，使用利尿剂时应监测患者的肾功能和血液生化，以避免低钾血症和血容量降低导致肾前性肾衰竭[32]。在特发性肺动脉高压中，地高辛已被证明能显著改善心排血量[34]，但其长期使用疗效还不是很清楚。铁缺乏在肺动脉高压患者中很常见，发现缺铁应寻找潜在原因并考虑补铁治疗[32]。钙离子通道拮抗剂的选择是基于患者的基础心率，相对心动过缓倾向于硝苯地平和氨氯地平，相对心动过速倾向于地尔硫卓[32]。在肺动脉高压患者的血浆和肺组织中都证实了内皮素系统的激活[35]，可选用内皮素受体拮抗剂如安倍生坦、波生坦、马西替坦治疗。由于肺血管含有大量的磷酸二酯酶-5（PDE-5），可以使用磷酸二酯酶-5 抑制剂（PDE-5i）如西地那非，他达拉非和伐地那非扩张肺血管[36]，改善临床症状。同时可以使用前列腺素及其类似物如贝前列素、依前列醇起到扩张血管、抗血小板聚集、保护内皮细胞、抗增殖的作用[37]。除此之外可以选择心内干预措施，通过球囊房间隔造口术（BAS）在心房内建立右向左分流通道以减低右心室压力负荷，增加左心室前负荷和心输出量[38-39]。针对严重肺动脉高压靶向治疗的出现减少并延迟了计划肺移植患者的转诊[40]，但当患者确定出现严重肺动脉高压且靶向治疗无效时，治疗方案通常仅限于姑息性措施或经高度选择病例的肺或心肺联合移植[41]。

2   成人先天性心脏病合并妊娠的处理

随着医疗水平的进步，大多数患有先天性心脏病的女性可以生存至生育年龄。妊娠是先天性心脏病人群的一个重要问题，因为潜在的先天性心脏病可能会给母亲和胎儿带来额外的风险，在患有先天性心脏病并怀孕的成年妇女中，妊娠和分娩期间的不良心血管事件比一般人群更容易发生，特别是在患有复杂先天性心脏病或肺动脉高压的妇女中。妊娠合并先天性心脏病的并发症包括高血压、心力衰竭和心律失常，但它们在不同形式的先天性心脏病中的流行情况尚不清楚[42-43]。除此之外，成人先天性心脏病患者在妊娠期间血栓栓塞的风险增加，黄体酮水平升高导致化学诱导的过度通气，雌激素分泌增加导致动脉壁脆性增加[44]，这些都会增加妊娠期间心血管事件发生的风险。成人先天性心脏病合并妊娠分为以下几种情况：（1）患者既往有先天性心脏病并且已经进行了外科的矫治，现可以正常妊娠。除了孤立的动脉导管未闭外，所有先天性心脏缺陷患者在修复后都会遇到不同程度的长期问题，经修复的动脉导管未闭、房室间隔缺损等在没有心室功能受损、残余缺损或肺动脉高压的情况下，发生妊娠相关并发症的风险较低[45]。房室间隔缺损（AVSD）要复杂得多，临床结果也不尽相同，如果有心室功能受损、严重的房室瓣膜反流或无法控制的心律失常，则不能很好地耐受妊娠[46]。法洛四联症心内修复后，母胎结局取决于心脏功能级别、左室功能、肺动脉高压程度、心律失常程度，最重要的是右室功能受损后肺反流的严重程度[47-48]。（2）患者既往有先天性心脏病需要进行分期或姑息手术治疗导致只进行了部分的外科矫治，现妊娠。这部分患者成年后可能会面临再次心脏缺陷矫治的风险，可能会因此终止妊娠或矫治后再妊娠。（3）患者妊娠后发现患有先天性心脏病。患有未修复的室间隔缺损的女性子痫前期的发病率更高[49]，同样在未修复房间隔缺损的情况下，伴有左向右心内分流的女性子痫前期风险更高[50]。

对于成人先天性心脏病合并妊娠的患者应提供全面评估后的咨询，最好是在怀孕前或怀孕早期进行[51]。有多种影像学方法可用于评估已知或疑似心脏病的孕妇。经胸和经食管超声心动图是一种安全、快速和有用的诊断工具，是评价孕妇心室功能、瓣膜心脏病、先天性心脏病、主动脉结构功能和心脏血流动力学的首选研究。心脏磁共振可以对特别是主动脉疾病和复杂的先天性心脏病进行成像[52-53]。所有妊娠期心力衰竭患者均需住院卧床休息，医学治疗包括限制盐液、使用降低容积负荷的利尿剂和减轻后负荷的抗高血压治疗，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以诱导胎儿无尿，肺发育不全和颅骨畸形，特别是在第二期和第三期使用，因此，它们在怀孕期间是禁忌的[51, 54]。当出现心律失常时，β 受体阻滞剂或地高辛是首选，后者可用于心房颤动患者。心电复律是所有药物难治性产妇心律失常的首选治疗方法，可在怀孕期间安全进行[55]。对于心动过缓患者，必要时应植入心脏起搏器并将辐射控制在最低限度[53]。当妊娠期间心功能恶化或妊娠前心脏状况不明或被低估时，可进行介入治疗。在紧急情况下，介入治疗程序是合理的。超声引导和腹部屏蔽有助于限制胎儿暴露于可接受剂量的辐射[56]。只有当所有其他治疗方法（药物和经皮介入）都失败时，才应该在怀孕期间进行心脏手术。术中低血压和低体温、栓塞并发症、胎盘灌注不足和早产会导致 14%～33% 的胎儿死亡或 20% 的产妇死亡[57]。

如果紫绀型先天性心脏病被认为在生存率相适应的情况下不适用于根治性手术修复，那么未修复的紫绀型先天性心脏缺陷患者可能会进入成年期，如没有严重症状而无需手术治疗，许多患有这种心脏疾病的妇女希望怀孕，这就导致了孕妇和胎儿出现并发症的高风险[58]。母体并发症如心律失常、血栓栓塞事件和死亡与紫绀型先天性心脏病有关，胎儿并发症包括胎龄小、流产和早产。继续怀孕的紫绀型先天性心脏病患者需要多学科的团队护理，并对分娩进行早期协调规划。这些患者的管理包括早期咨询妊娠相关风险，密切监测其心脏功能和定期对胎儿扫描评估。这些患者麻醉的选择需要细致规划，以在全身和肺部血管阻力之间达到良好的平衡，确保从右向左的分流变化最小[59]。妊娠是先天性心脏病合并肺动脉高压的禁忌证，因为尽管进行了现代治疗，怀孕的风险仍然很高[60-61]。妊娠会由于血小板聚集增加、纤维蛋白原和凝血因子浓度增加以及增大的子宫对静脉回流的损害而导致高凝状态。这可能增加肺血管血栓形成以及周围静脉血栓形成导致肺栓塞的风险，进一步加重或引起妊娠期肺动脉高压[62]。先天性心脏病合并肺动脉高压尤其是艾森曼格综合征患者，由于妊娠期间全身血管阻力下降，右向左分流增加，动脉血氧饱和度下降，应建议不要怀孕[60]。当怀孕继续进行时，由中心专家组成的多学科小组进行管理并建议终止妊娠是必要的[51, 62]。有机械心脏瓣膜的孕妇必须进行有效抗凝，口服抗凝剂提供了最好的母体抗血栓保护，但它们的使用可能与明显的胎儿畸形和妊娠失败风险相关。相比之下，肝素衍生物降低了胎儿损伤的风险，但增加了母亲瓣膜血栓形成的风险，在妊娠期间推荐使用维生素 K 拮抗剂治疗血栓栓塞风险最大的患者，并依赖于心脏和产科护理团队之间密切的多学科合作[63]。

3   成人先天性心脏病常见合并症的处理

3.1   心律失常

心律失常是先天性心脏患者中最常见的长期并发症。无论是房性还是室性心律失常患者的治疗都是一个日益严峻的问题，而且它们通常与发病率和死亡率的增加有关[7, 64]。一项研究表明，1998～2006 年，美国行紧急治疗的成人先天性心脏病患者中被诊断为心律不齐的例数增加了 112%[65]。成人先天性心脏病患者易发生心律失常的原因是先天性心脏病的潜在病史、长期血流动力学改变以及手术干预[15]。最常见的相关病变是主动脉狭窄、二尖瓣畸形和未修复的单心室[66]。在法洛四联症中，多达 1/3 的患者在成年后出现症状性房性心律失常，10% 的患者出现严重的室性心律失常，5% 的法洛四联症患者需要植入起搏器以治疗外科获得性房室传导阻滞或窦房结功能障碍，在大动脉转位修复术后的 20 年里，60% 的患者会出现窦性心律不齐[67-68]。在过去的几十年里，成人先天性心脏病患者心律失常的管理经历了一个重大的变化，从保守的主要是药理学的方法，到介入技术，如导管消融；到设备植入如起搏器，植入式心脏复律除颤器。这些策略的长期疗效取决于患者的血流动力学状态和心律失常的类型，同时取决于潜在的心脏缺陷和任何之前接受的手术。药物和心电复律是治疗快速心律失常的前沿方法，个性化血栓预防在急性和长期治疗中起着重要作用，在室性心动过速的长期治疗中，导管消融术似乎比药理学方法有更好的效果。外科手术，包括心律失常手术（如 Fontan 转换手术），可以改善心律失常并且可以在先天性心脏病修复或缓解时同时进行。对于有症状的心律失常患者，如窦房结功能障碍，通常需要起搏器植入，在室性心律失常的治疗中，导管消融术的应用也越来越多[69-70]。

3.2   感染性心内膜炎

修复或未修复的先天性心脏病患者有相当大的风险发生感染性心内膜炎[41]。成人先天性心脏病患者感染性心内膜炎的发病率（每年在 1 000 例患者中就会有 1.1 例）是一般人群的 20 倍，复发率为 12%[71-72]。先天性心脏病患者在成长过程中，可能会因持续性紫绀、大量可增加感染机会的物品的植入、残余缺损导致血液湍流、需要预防或治疗性使用抗生素等原因而罹患感染性心内膜炎[7, 73]。链球菌依然是感染性心内膜炎最常见的致病菌，其次是葡萄球菌。由于这一人群需要越来越多的侵入性手术和住院治疗，由葡萄球菌而不是链球菌感染引起的病例有增加的趋势[74]。细菌会沉积在那些血流动力学发生改变（层流变为湍流）的地方，最常见的是在瓣膜上形成赘生物，导致瓣膜关闭不全或者狭窄从而影响心脏功能，严重的会导致心功能衰竭。赘生物脱落形成栓子随血液进入循环系统中，可能会造成相应器官的栓塞。具体抗生素治疗的选择是基于病原体微生物及其抗生素敏感性，以及所涉及的瓣膜是生物的还是非生物的[75]。感染性心内膜炎患者的抗凝治疗存在争议，尤其是有机械瓣膜的心内膜炎患者。一般来说，对于最近发生中枢神经系统栓塞事件的金黄色葡萄球菌机械瓣膜心内膜炎患者，抗凝至少应该在患者抗生素治疗的前两周停止[75]由于抗菌素和心脏外科治疗的进展，也或许是由于提高了早期诊断和认识，心内膜炎的总死亡率已经下降到 10%[76]。Kang 等[77]的研究表明，与常规治疗相比，早期手术通过有效减少感染性心内膜炎和大面积赘生物患者的全身性栓塞风险，显著降低了患者死亡的风险[77]。

3.3   脑血管意外事件

虽然先天性心脏病患者脑血管意外事件的发生率较低，但在同等年龄的对照组人群中，这一发生率是预期的 10～100 倍，风险最高的是那些患有先天性心脏病合并紫绀病变的患者，其患病率比平均水平高出 10 倍以上[78]。在成人先天性心脏病人群中，卒中可能与右向左分流的反常栓塞、既往姑息性和纠正性手术、感染性心内膜炎、青紫型心脏缺陷或血流动力学改变以及卒中的获得性危险因素有关[79]。Lanz 等[79]的研究表明与一般人群相比，55 岁以下缺血性卒中发生率约为 9～12 倍，55～64 岁缺血性卒中发生率约为 2～4 倍；出血性卒中发生率为 5～6 倍（55 岁以下）和 2～3 倍（55～64 岁之间）。在成人先天性心脏病患者中，每 11 例男性和每 15 例女性中就有 1 例在 18～64 岁经历过卒中。卒中的发病率比一般人群要高得多，特别是在年纪较轻的人群中。缺血性卒中最重要的预测因子是心力衰竭、糖尿病和近期心肌梗死。还需要进行更多的研究来观察成人先天性心脏病的治疗进展是否会降低卒中发生率[79]。

3.4   脑脓肿

脑脓肿是先天性心脏畸形患者的严重并发症，绝大多数病例局限于紫绀型先天性心脏病，如法洛四联症和大血管转位，年龄分布高峰出现在儿童时期[80]。由于紫绀型先天性心脏病患者右向左分流导致化脓性微栓子绕过肺循环，避开正常的肺毛细血管过滤，从而直接进入大脑循环，类似的现象也可能发生在肺动静脉畸形[81]。脑脓肿的最佳治疗包括大剂量肠外抗生素和神经外科引流，在立体定向引导下抽吸和引流脓肿，既有利于诊断，也有利于治疗。完全切除细菌性脓肿通常适用于多房性脓肿或经立体定向失败的脓肿[81]。

3.5   心血管系统的获得性疾病或其他系统的基础代谢性疾病

同儿童先天性心脏病患者相比不同的是，随着成人先天性心脏病患者年龄的增大，除先天缺陷带来的慢性问题外，一些心血管系统的获得性疾病或其他系统的基础代谢性疾病会逐渐出现。年龄大的先天性心脏病患者可能发展为获得性心血管疾病，如冠心病、高血压、高脂血症和糖尿病等[15]。这可能会对异常的心肌解剖和生理产生额外的影响，增加心室功能障碍、心律失常和心力衰竭的风险。据报道，在成人先天性心脏病人群中，高血压的患病率为 19%～35%，在已知合并冠心病的患者中高达 55%[82-85]，有主动脉缩窄病史的患者一生中发生高血压的风险显著增加[6]。患有先天性心脏病的肥胖成年人比未患有先天性心脏病的肥胖成年人更容易出现代谢综合征[86]。那些发生紫绀的成人先天性心脏病患者可能会因为血氧含量较低导致胰岛 β 细胞缺氧从而引起胰岛素分泌不足造成糖尿病的产生。运动不耐受和耗氧量降低在成人先天性心脏病患者中是普遍的，特别是在复杂先天性心脏病患者中[42]，这样会因运动量减少导致肥胖。对于成人先天性心脏病合并基础代谢性疾病的患者应给予常规降血脂药物治疗，如伴随高血压则建议使用降压药控制血压在正常范围内，对于肥胖患者在可耐受的情况下建议增加运动量并且控制饮食和改善饮食结构。糖尿病患者给予口服或皮下注射胰岛素治疗。

3.6   心理障碍

许多成人先天性心脏病患者除了身体状况外，还会出现心理障碍，如相当比例（9%～30%）的抑郁症[87]。成人先天性心脏病患者发生创伤后应激障碍的风险增加，且抑郁症状是与创伤后应激障碍密切相关的因素之一，创伤后应激障碍也与最近1年的心脏手术密切相关[88]。除了对成人先天性心脏病本身和并发症的治疗外，这些患者所表现出来的焦虑和（或）抑郁症状在生活质量、医疗保健使用和预后方面的严重影响，强调满足患者的心理社会需求也是充分照顾患者的重要组成部分[5]。

4   终末期成人先天性心脏病治疗现状

晚期心力衰竭的特征，如心室功能障碍，神经激素激活，功能能力受损以及需要利尿剂治疗和（或）住院治疗的液体潴留，都存在于越来越多的成人心衰患者中[11, 64, 89-90]。临床表现为由于心脏不能向器官和组织输送足够的血量而引起的症状（如呼吸困难、周围水肿）和体征（如肺泡罗音、中心静脉压增高）的结合[91]，同时伴有心源性恶病质、心律失常、肺动脉高压、肝硬化和门静脉高压[92]。成人先天性心脏病合并心力衰竭患者的增加反映了终末期疾病需要高级治疗的患者数量的增加，成人先天性心脏病患者心脏移植转诊日益增多[93]。在过去的 20 年里，接受成人先天性心脏病原发性心脏移植手术的成年人人数稳步增加[94-95]。成人终末期先天性心脏病和肺动脉高压的治疗方案包括肺移植、心肺联合移植和基础先天性心脏病病灶的联合修复。复杂的心脏缺陷患者不建议联合修复，因为延长手术时间和心肌缺血会增加左室舒张末期压力和新移植肺的肺水肿[96]。心脏移植后，成人先天性心脏病患者因出血、肾功能衰竭和多器官功能衰竭而死亡的几率更高[94]。终末期先天性心脏病的评估包括心脏移植资格的评估、成人先天性心脏病和心衰并发症的鉴定以及对恶性心律失常和心源性猝死造成过早死亡的预防。尽管存在独特的心衰病理生理特征和合并症，但对于复杂成人先天性心脏病的成人心脏移植尚无明确的指导原则[92]。

5   成人先天性心脏病的治疗展望

目前，植入机械辅助循环装置仍然是治疗先天性心脏病晚期心衰的唯一选择，机械辅助循环作为晚期心衰的成人先天性心脏病患者过渡到心脏移植的桥梁在成人先天性心脏病中的应用仍相对较新，关于机械辅助循环装置类型的选择和最佳应用时间的资料较少[97- 98]。心室辅助装置已被证明可以改善成人难治性心力衰竭的总体生活质量，从历史上看，由于患者的大小、解剖复杂性、多器官功能障碍以及包括收缩期和舒张期功能障碍在内的复杂生理因素，心室辅助装置的使用并没有扩展到先天性疾病患者[99]。患有终末期心衰的先天性心脏病患者如果有残留病灶则需要处理以便放置心室辅助装置或双心室辅助装置，与单纯的心肌病患者相比，其死亡率和发病率明显不同[100]。由于机械循环支持装置是根据左心室的形态学设计的，心脏在胸部的位置，患者的早期修复和残余分流的存在都可能使装置的放置和疗效复杂化。鉴于设备定位的重要性，利用 3D 打印技术打印围手术期三维心脏模型可能会有一些好处[98]。有必要采用新的治疗方法来预防终末期疾病的发生，使用基因组测序和蛋白质组学创造了一个完善我们对患者分类理解的机会，并可能通过描绘新的生物标记物来识别有最大风险负面结果的患者。基因组学和新的临床评价方法可能会使我们更好地了解这一异质性人群的心力衰竭机制，从而为新的医学治疗发展奠定基础，下一代机械辅助循环支持装置的开发可能为所有成人先天性心脏病晚期患者带来希望[98]。与非先天性心脏病患者相比，先天性心脏病患者可能不会优先接受器官捐赠[101]，在确定合适的捐赠器官时，器官的选择和获取也是重要的因素，受者因解剖原因通常需要更长的供体组织和血管来重建[102]。成人先天性心脏病的晚期心衰很常见，如果不进行移植，预后很差。虽然这些患者在考虑心脏移植或机械循环支持时存在重大挑战，但越来越多的文献表明，移植和机械循环支持可以安全有效地用于改善精心挑选的患者的发病率和生存率。适当的患者选择和多学科的协作护理对这些患者的最佳管理至关重要。在成人先天性心脏病学、先天性心脏手术、成人心脏移植和机械循环支持方面具有专业知识的从业人员的定期输入对亚专业交流至关重要。应考虑到成人先天性心脏病晚期心衰的非典型表现，并在需要时尽早转诊进行移植评估和启动机械循环支持[101]。

胎儿先天性心脏病可能在怀孕期间进展，导致不可逆转的心肌或肺损伤。胎儿心内干预的基本原理是改变胎儿血流动力学，防止继发性损害，改善母亲和胎儿在可接受风险下的长期预后[103]。1991 年，伦敦的一个研究小组首次尝试通过扩张狭窄的主动脉瓣来进行胎儿心内干预[104]。如今，随着小儿心脏外科手术、小儿心脏重症监护、小儿心脏病学等方面的成就，胎儿和产后生存不再是主要问题，取而代之的是发病率和远期预后的改善[103]。通过产前产后一体化诊疗模式以及适当的胎儿宫内干预措施可以从源头上减少成人先天性心脏病的发病率。先天性心脏病的产前诊断对于受累胎儿合并症的调查、预后、为产后管理做准备和父母选择是否继续怀孕至关重要，对于特殊的心脏病变，包括大动脉转位、主动脉缩窄和左心发育不全综合征，产前诊断可以改善预后。先天性心脏病的产前诊断在大多数情况下为产后干预的准备打下基础，在少数情况下（主要是严重的左心损伤），可以考虑进行胎儿心脏介入治疗[105]。主动脉瓣狭窄合并左心发育不全综合征是先天性心脏病的一种形式，胎儿宫内介入治疗的目的是通过球囊扩张狭窄的主动脉瓣改善左心功能和左心血流，扭转对左心结构的持续损伤最终达到促进左心生长并防止左心发育不全综合征的进展[12]。产前产后一体化诊疗模式，可以早期诊断先心病，并根据实际情况做出医学建议，有利于优生优育；产前产后一体化诊疗模式，便于掌握先天性心脏病患婴，特别是重症患婴的最佳治疗时机，提高疗效，降低病死率。此外，产前产后一体化诊疗模式可能有利于降低先天性心脏病患婴的治疗费用。协调好产科、新生儿科、麻醉科、心儿科、心脏外科、医学影像科等多个科室的合作，是能否体现产前产后一体化诊疗模式优势的关键[106]。

我中心（广东省心血管病研究所）在国内首次形成先天性心脏病病因流行病学、产前干预和产后治疗相互衔接的三级防治体系。建立了覆盖广东全省的先心病防治网络，制定了国内首个胎儿心脏病超声检查技术规范；首创产前产后一体化诊疗模式的临床应用，制定了国内首个胎儿先天性心脏病产前咨询规范；建立了与国际接轨的先天性心脏病手术数据评价系统，实现了先天性心脏病外科手术质量控制与评价标准国际化。首次在我国进行大样本人群（121 万）前瞻性流行病学研究，明确了先心病发病水平、发病趋势及亚型特点；通过病例对照研究 11 500 例，阐明了我国人群先心病的环境危险因素及人群特点。在国际上首次成功开展产时胎儿心脏外科手术，拓展了产时外科手术的适用范围；在国内首次成功开展胎儿心脏介入治疗，实施肺动脉瓣球囊扩张术治疗复杂心脏畸形。应用影像学新技术，创新外科术式，优化治疗策略，提高复杂先天性心脏病外科治疗水平，从源头上降低了成人先天性心脏病的发病率。

6   总结

在过去的 50 年里，成人先天性心脏病的情况发生了巨大的变化。由于诊断、经皮介入、手术和护理方面的巨大进步，患者人口已经扩大，外科死亡率正在下降，预期寿命将进一步增加。这些成功的另一面是晚期并发症的增加，需要再次手术、经皮介入和植入设备以降低晚期发病率和死亡率。临床研究的改进，包括试验、干预研究和大量的患者注册，改变了我们的治疗方法，使其更有证据支持[10]。未来的一段时间，处理心脏疾病以外的并发症我们还面临着许多的挑战，虽然新的药物和手术技术对于并发症的处理带来了不错的效果，但还有一些如终末期心力衰竭等严重并发症还有待于我们研究出更好的处理方法，更加完善的机械辅助循环装置的研发延长了终末期心力衰竭和等待心脏移植的患者的寿命。对于妊娠患者建立的产前产后一体化诊疗模式有助于从源头上减少成人先天性心脏病的发病率。此外，对于成人先天性心脏病患者的终身随访也需要普及，并将这些数据纳入统一的数据库。对于成人先天性心脏病专科医生的专业化培训和成人先天性心脏病治疗中心和数据库的建立也至关重要。这一领域的未来很可能会进一步发展为以团队为基础的管理方式、卓越的护理中心并且关注他们的心理健康、就业能力和社会关系[42]。综上所述，成人先天性心脏病是一门新兴的、正在稳步增长的专科，未来几年患者数量及相关心脏工作以及面临的挑战将继续增加。

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