如何抓住“癌王”软肋？术后3年复发也有招！

遇到被称为“癌王”的胰腺癌，多数患者的生存期很短，而他已经扛过了3年。这次发现复发，能再次奇迹“闯关”吗？

胰腺癌是一种恶性程度极高，诊断和治疗都极其困难的消化道恶性肿瘤，预后差、死亡率高，患者总的5年生存率不足5%，远低于甲状腺癌的90%、乳腺癌的80%、大肠癌的60%、胃癌的50%、食管癌的12%和肝癌的10%，所以被称为“癌王”。

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的有效方法。然而，超过80％的胰腺癌患者因病情较晚而失去手术机会。此次参加多学科会诊的李先生，在那幸运的20％可手术行列中。

3年前，李先生眼白发黄，皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便像陶土色，到医院就诊，发现是梗阻性黄疸。在磁共振检查时，意外发现了胰腺癌。医生说，胰腺癌病人90%有黄疸。十来天后，李先生进行了胰十二指肠切除术+腹腔淋巴结清扫术，术后病理检查显示为胰腺导管腺癌II-III级。术后行希罗达化疗，结束后遵医嘱定期随访，三年间未见复发征象。　　

黄色圈住部分为复发肿块

今年四月，李先生随访检查时，发现疑似复发迹象。随即参加美中嘉和的国际多学科会诊，期望找到克制胰腺癌的有效治疗方式。

一起来看美中嘉和国际多学科会诊专家团如何找到“癌王”的软肋，并克敌制胜，延长患者生存期。　　

会诊纪实

国际多学科会诊，为患者制定“一人一方案”，其合理化和个性化的诊疗能提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。

会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。

患者病历

诊断

胰腺癌术后复发

病情介绍

患者，男性，53岁

2017年突发“梗阻性黄疸”到医院就诊，2017.05.13MRI示胰头钩突部异常信号，稍有强化，考虑为占位性病变；胆道系统扩张。

2017.05.22行胰十二指肠切除术+腹腔淋巴结清扫术，术后病理：胰腺导管腺癌II-III级，癌组织累及胰周纤维脂肪组织及十二指肠壁，侵犯神经；胰腺切缘、十二指肠乳头、胃切端、十二指肠切端、总管切端未见癌组织累及；胰周淋巴结5/7癌转移/浸润，胃周淋巴结0/8未见癌转移，“第8组淋巴结”0/3未见癌转移。

术后行6周期含希罗达的化疗，无严重副反应（具体不详，患者出院小结已丢失）。

此后定期复查，未见转移复发征象。

2020.04.28上腹部增强CT：胆囊、胰头部未见，主胰管稍扩张；腹膜后软组织类结节影轻度强化，23*20mm，包绕肠系膜上动脉，肿大淋巴结，胃周、腹膜后多发稍大淋巴结。

200.05.07上腹部MRI：1.胰腺恶性肿瘤术后，腹腔干及肠系膜上动脉根部结节，3.3*3.2cm,考虑为肿瘤或淋巴结复发。2.左肾小囊肿。

2020.05.08PET-CT：腹膜后腹腔干下方淋巴结，SUVmax 3.6，腹腔干部分包绕；左侧膈肌脚前方、胰头后方、腹膜后腹主动脉右侧结节，大者长径1.1cm，SUVmax 3.6

现患者诉稍有腰背部疼痛，NRS3分，大小便正常，近半年体重下降10kg。

查体:ECOG 1，皮肤巩膜无黄染，腹部软，未触及异常。

讨论时刻

是否为淋巴结复发？

如果病灶较大，PET/CT、磁共振以及CT都可确认；但该患者为淋巴结复发，病灶较小，腹主动脉旁淋巴结最大短径为7mm，敏感性最高的是PET/CT、其次是磁共振，接着是CT。

综合PET/CT、磁共振、CT的影像检查结果，再结合该患者的病史，以及腰背部疼痛的症状，可确认为胰腺癌术后淋巴结复发。　　

胰腺癌术后复发，该如何治疗？

对于胰腺癌术后局部肿瘤和区域淋巴结复发的情况，规范化治疗是建议同步放化疗。

由于胰腺癌的放射抵抗性较高，且相邻空腔器官不能耐受高剂量放疗，所以放疗是一种局部的姑息治疗，对于缓解胰腺癌引起的腹背疼痛有一定疗效。放疗剂量一般为45~54Gy,每次剂量为1.8~2.0Gy。

放疗须与化疗相结合，放疗期的同步化疗常将氟尿嘧啶类药物作为放疗增敏剂使用。

同步放化疗后，考虑用白蛋白紫杉醇+吉西他滨作为后续化疗方案。美国MPACT研究，即一项白蛋白紫杉醇联合吉西他滨对照吉西他滨单药用于转移性胰腺癌患者一线治疗的Ⅲ期临床研究，结果显示，接受联合用药方案的总生存期显著延长（中位总生存期8.5个月：6.7个月），一年生存期率提高59％（33％：22％），两年生存率翻番（9％：4％）。也正是根据此项研究的结果，美国NCCN诊治指南在2013年版中，将白蛋白紫杉醇联合吉西他滨列为转移性胰腺癌一线治疗的标准1类推荐方案。

营养和镇痛上，需要哪些方式支持治疗？

阿片类制剂是控制胰腺癌疼痛的主要药物。若阿片类药物不能控制疼痛或导致不能耐受的不良反应，推荐使用神经丛切断、EUS引导下的神经丛消融术或无水酒精注射。

患者近半年体重下降10kg，营养不良甚至恶液质在晚期胰腺癌患者中多见，首先可对营养不良进行诊断与分期，酌情选用能够逆转异常代谢的代谢调节剂，可使用的药物包括鱼油不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸和沙利度胺等，然后再行营养支持治疗。　　

会诊结论

经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：

行同期放化疗+后续化疗

最近很火的电视剧《我是余欢水》，主人公人生逆袭的拐点竟然是被误诊为胰腺癌，这个“癌王”给了男主沉重打击，同时也赋予他破釜沉舟的勇气。作为普通患者，在来势汹汹的胰腺癌面前，也要树立信心，和医生一起攻克胰腺癌。目前，战胜癌王，创造生命奇迹的，不乏其人。

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