老徐评医 ▏医共体好不好，不能自说自话！

作者：徐毓才

本来，不想谈医共体。

因为总觉得这个东东就是一个抓手，根本还在于强基层，也就是提升基层的服务能力。至于用什么办法、手段去，也许并不一定非要搞医共体，医共体也并不一定就是好办法，也并不一定就能行，而且，这办法到底好不好成不成行不行还没有几个货真价实的经得起“问”的样板。至于目前媒体报道的所谓的模式、样板，大多是某些人的自说自话，也是某些部门的政绩需要。作为清醒的人还是要继续保持清醒点好，可以不评价，但不能瞎起哄。

本文所用的对医共体的评价和评价标准均来自正规文件。 

紧密型医共体也是在探索中诞生的

2017年4月26日，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）印发。

指导意见指出，强基层是一项长期艰巨的任务，我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是仍面临基层人才缺乏的短板，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。

开展医疗联合体（以下简称医联体）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

基于此，指导意见提出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

对于县域医疗共同体，指导意见的“规划”是，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

实践中发现，很多医联体、医共体并没有发挥预期作用，分析原因在于“体”内缺乏一个“联系紧密”的利益机制。

于是2019年5月，国家卫健委又下发关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知（国卫基层函〔2019〕121号）。

是年9月，经各县自愿申请、地市级和省级卫生健康行政部门及中医药主管部门审核同意，国家确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。 

医共体好不好，要关注几个核心指标

那为什么要推进紧密型县域医疗卫生共同体建设？

根据文件，通过紧密型医共体建设，进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。提出的工作目标是，到2020年底，在500个县初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

与此同时，还提出了一个开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案，方案对于建设目标更为具体的指出，通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。

如今，到2020年底已经有且只有7个月时间了，不知道那两个省567个县区推得如何？

如何呢？怎么评价呢？有这么几个指标应该是核心指标。

反映县域医疗卫生服务能力明显提升的指标

包括外转病人数量减少，比例降低，县级医院合格专科增加（合格是指专业人士和患者认可），县域就诊率（不好统计，建议使用县域内住院病人人次数占比）上升（达到90%），县域内基层就诊率（建议使用基层医疗机构住院人次比）增加（达到65%左右）。但特别不能忘记的全县年住院率必须下降，最起码不增长，否则就说明诱导住院或预防工作出了问题。

反映医保基金得到有效利用的指标

次均住院费用不增加或增长幅度在预计范围内，医保报销比例增加幅度与医保资金增幅同步，。

反映居民医药费用负担合理控制的指标

一是群众住院费用自付比例降低，实际自付费用不增加或有减轻，注意：是实际自付费用而不是政策范围内报销比例上升，也不是次均费用不增加或减少。

反映有序就医格局基本形成的指标

是群众按照就近就医原则，自愿选择附近医疗机构就医，对于超出服务能力的疾病自愿实施转诊。这里特别强调的是“有序”，这种有序是自然形成的，而不是通过某些行政强制手段而形成的。

反映基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加的指标

看门诊日志、住院病历，访病人；专家评价。特别需要指出的是，不能拿临时下派的专家做了几台手术来充数。

由谁评价是关键

我们很多工作做的好不好，通常都是自说自话，要么是实施医共体的医疗机构自己说，要么

就是负责这项工作的有关部门说，总之都是自己评价自己。这么评价，哪有不说好的？！

建议，一是深入访谈，问问最底层的知情人，让他们愿意说实话说真话，有可能是基层医疗机构的普通干部职工，有可能就是附近群众和就诊患者；二是问问“说好的人”两个问题：如果他们有病了，愿不愿意在基层看；如果要他们去基层留在基层，他们愿不愿去愿不愿意留下来。

如果，他们自己有病了，不愿意在基层看，要他们去基层留在基层，他们不愿去不愿意留下来，那说的再好都是忽悠人的。

当然，期待医共体能结出正果，也不枉有些人废了这么多心机。