大肠癌手术为什么要做术前肠道准备？如何准备？

本文节选自傅传刚等主编的《大肠癌100问》第40问

参编人员：隋金珂 孟荣贵

专家简介：傅传刚，博士，博士生导师，主任医师，教授。现任：第二军医大学附属长海医院肛肠外科教授；兼任：同济大学附属东方医院普外科主任、胃肠肛肠外科主任、内镜中心主任。

为什么大肠癌手术前要做肠道准备?

在人体中栖息着100亿个以上的微生物，有95%左右的细菌是存在于肠道尤其是大肠中，重达一公斤，几乎占粪便干重的30-50%。富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而良好的肠道准备可以显著降低大肠癌术后感染的发生率。成人粪便中细菌种类达百余种。它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，想彻底清除它们并不容易。所以肠道准备是手术患者手术前极为重要的一个部分，术前肠道准备是否充分，直接影响到术中肠道清洁程度、术后肠胀气、吻合口漏及切口感染等并发症。对手术成功起到关键性作用，并且是保证手术后吻合口一期愈合的关键，故肠道准备的质量直接影响手术的成败。

肠道准备应该怎样做？

术前的肠道准备一般包括三部分，即术前的饮食准备、肠道内容物的清洁和抗生素的使用。术前是否需要使用抗生素现在仍有争议，传统观点认为，术前抗生素的使用能够抑制肠道细菌的繁殖，减少术后感染的几率，但是近些年的研究显示，术前是否使用抗生素对术后的恢复并没有明显影响。

一、饮食的准备：这对于行大肠手术的病人尤为重要。饮食的改变要从术前3天就开始。首先给予病人少渣或无渣的半流质饮食如粥、面条、鸡蛋等食物。然后，在手术前1天给予流质饮食，如米汤等。并于术前一天晚上8点钟开始禁食；术前4～6小时开始禁水，即从凌晨2点钟开始不能饮水。但是，如果患者术前需要服用药物（如降压药），可以喝1-2口水将药物服下。

二、肠道内容物的清洁：

1、口服泻药法：

大肠癌手术的患者一般在手术前一天下午开始服用泻药。服药后多来回走动，以增加泻药与粪便的接触，加速粪便的软化和排出。患者服药后可能感到恶心、饱胀感，少见有腹痛、呕吐、肛门不适等一过性消化道反应。如果有严重腹胀不适，可放慢服用速度或者暂停服用，待症状消除后再继续服用直至排出水样清便。如果到了晚上8点钟大便仍未排泄干净，应告知护士，如果没有明显的腹痛腹胀，可以继续喝水，也可以增加一些泻药（如1盒恒康正清），必要时还可以行清洁灌肠。大肠癌手术前常用的口服泻药有以下几种

（1）复方聚乙二醇电解质散（恒康正清，和爽，图40-1）。

对于大多数人来说，2盒复方聚乙二醇电解质散就足够了；但是对于顽固性便秘的患者，则需要3-4盒。用2000毫升的温开水将两盒药物（每盒内含有A包、B包、C包共3小包）溶解。第一次服用600-1000毫升，以后每隔15分钟服用250毫升，2小时内服完。直至排泄物变成清水样为止。如果排出物内含有大量的粪渣，可以继续喝水，饮水总量可达3000-4000毫升。服药过程中和服药后尽量多活动，直至排出清水样粪便。聚乙二醇散为等渗等张溶液，口服后不易被吸收，不发生离子交换，不刺激肠道，不发生酵解，由于具有非渗透性、非吸收性、非爆炸性，被认为是欧洲清洁肠道的标准药物。通俗来讲，复方聚乙二醇电解质散口感好，不容易引起脱水，老年体弱的人群也能服用，被公认为是目前最好的肠道准备方法。

图40-1：大肠癌手术前肠道准备常用的泻药。A：恒康正清的外包装。B、恒康正清的内包装，可见A包、B包、C包共三小包药物。C：和爽的外包装。D：硫酸镁溶液。

（2）硫酸镁（图40-1）

硫酸镁属于容积性泻药，口服后不易被肠粘膜吸收，在肠内形成高渗状态，保持大量水分，肠道被扩张引起机械性刺激，硫酸镁还可以刺激肠蠕动，从而起到导泻作用。用2000毫升的温开水将100ml的硫酸镁溶液（或者硫酸镁粉剂50g）溶解，第一次服用600-1000毫升，以后每隔15分钟服用250毫升，2小时内服完。直至排泄物变成清水样为止。硫酸镁容易导致脱水和电解质紊乱，年老体弱、急性发作的青光眼患者和心肾功能不全者慎用。

（3）其它药物：如甘露醇、番泻叶、磷酸钠盐口服溶液（辉灵）。甘露醇为高渗性脱水药，口服后在肠道内只有少量被吸收，利用其高渗性能在肠腔内吸收大量水分，软化粪便，增大肠内容物的容积，刺激肠蠕动，促进粪便排泄，达到清洁肠道的目的。甘露醇在结肠内被细菌分解可产生氢气，达到可燃浓度时如进行电凝电切可引起爆炸，故目前较少应用。另外，年老体弱者在应用甘露醇口服液时要防止发生水泻引起脱水。番泻叶是一种刺激性泻药，长期使用可能引起结肠黑变病。

2、灌肠法：是由肛门经直肠灌入液体，达到软化粪块、刺激肠蠕动以帮助患者排便、排气、清洁肠道的目的。使用灌肠法清洁肠道时，灌肠液很难达到回盲部，所以近端大肠的清洁度较差。灌肠法目前仅用于大肠癌伴肠梗阻病人的术前准备，口服泻药后肠道清洁不佳的患者也可考虑行清洁灌肠。常用灌肠液有0.1%～0.2%肥皂水、生理盐水或清水。采用一次性塑料灌肠器，灌肠液用温生理盐水，插入深度为17～20 cm，这样位置在乙状结肠中部，可避免液体直接进入直肠，刺激直肠引起排便反射；另外，灌肠器的调速器又能控制流速，使灌肠液缓慢而均匀地灌入，从而减少对肛门括约肌的刺激强度，患者耐受性较好，使灌肠液在肠管内保留的时间相对延长，使大便充分软化而易于排出，收到较为理想的灌肠效果。

3、肠道抗生素的使用：术前是否需要使用抗生素现在仍有争议，传统观点认为，术前抗生素的使用能够抑制肠道细菌的繁殖，减少术后感染的几率，但是近些年的研究显示，术前是否使用抗生素对术后的恢复并没有明显影响。

大肠癌伴肠梗阻的患者应当如何行肠道准备？

大肠癌伴肠梗阻的患者，常常伴有肠腔的狭窄，甚至肠腔完全闭塞，不能按照常规的方法口服泻药进行肠道准备。因为口服泻药法行肠道准备需要饮用大量的水（约2000-4000ml），如果喝下去的这些水不能通过肛门排出体外，就会积聚在肠腔内，引起肠腔扩张积气积液，诱发肠梗阻加重，患者腹痛腹胀加重，部分患者甚至需要急诊手术。可以考虑采用以下两种方法行肠道准备：1、入院后每天喝1瓶30ml的硫酸镁溶液导泻，术前一天根据情况可以喝1-3瓶的硫酸镁溶液，但是不要大量饮水。2、术前1天清洁灌肠。

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