抗击疫情 医案故事 | 抗生素应用有讲究

抗生素应用有讲究

2020年1月20日北京地坛医院作为北京市市级定点医院之一承担了新冠肺炎患者的收治工作，率先收治了北京市首例患者，是北京市收治患者，特别是危重症患者最多的医院。近日，北京地坛医院感染二科陈志海主任、北京佑安医院梁连春主任、302医院秦恩强主任共同策划出版了《新冠肺炎诊疗与病例精粹》一书，书中作者都是临床一线医务人员，一个个真实鲜活的病例，镌刻着医护人员昼夜奋战的不倦身影，展现着孜孜以求的精湛医术，倾诉着医者仁心的无疆大爱的心声。我们开辟【抗击疫情 医案故事】栏目，为您讲述病例背后的故事。

春节将至，出关时体温异常，他直接被送到医院

42岁的W先生久居武汉，1月23日一早乘坐高铁从武汉来到北京，到了北京后，有朋友接站用私家车将W先生送到首都国际机场，准备前往美国。当天中午，W先生在机场出关时出现了体温异常，直接被送到了北京地坛医院感染病急诊。其实，W先生在3天就出现了畏寒，发热，在家测体温37.6℃。到了地坛医院感染病急诊后，胸部CT显示右肺中叶可见斑片状实变影，以“疑似新冠肺炎”收入院，这下W先生的美国之行只能取消。

用药治疗后，患者再次体温升高

住院后第二天患者体温恢复正常，第三天咽拭子新型冠状病毒核酸检测回报阳性，这时候胸部CT显示双肺较前新增多发磨玻璃影，也就是说肺部病变有所进展了，依据诊疗方案诊断为“新冠肺炎普通型”。确诊后，医生给予干扰素抗病毒治疗。可用药后，患者体温突然再次升高，体温峰值38.9°C，同时伴有咳嗽，活动后气短，不吸氧的时候经皮指氧饱和度一度下降到93%，“不好，有向重症发展的倾向”。接下来，医生团队及时做出的这个治疗方案的调整，成为W先生疾病治疗的关键转折点。

“氧疗支持情况下加用抗生素”，1月30日给患者进行了抗感染治疗后，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、喘憋临床症状也开始好转，经皮指氧饱和度慢慢上升，病情缓解，及时阻断了向重型发展。2月5日，医护人员欣喜地看到W先生临床症状基本消失了，复查胸部长CT肺内实变影明显减少，磨玻璃影较前吸收，连续两次痰标本新冠病毒核酸阴性，达到了出院的标准。看到这儿，也许您会说，还以为是什么“高招儿”呢，不就是加上了抗生素。您还别这么说，这抗生素加与不加，什么时候加，这可考验着一个医生的临床功底。

治疗中是否用抗生素有讲究

今天讲述的这个病例的疾病进展速度较本病其他患者无明显特殊性，起病初期以低热、周身不适为主要表现，一般在发病7—10 天左右影像学表现相对较重，属于疾病的高峰期。该病例诊治的关键点在于，患者入院第2天、第3天曾连续超过48小时未发热，加用干扰素、抗病毒药物后体温再次升高且超过4天，体温峰值均在38.5℃以上。对于患者发热的原因，考虑原有疾病进展，同时不除外药物热、干扰素反应、合并其他感染等因素。患者氧饱和度明显下降，疾病有向重型发展趋势，此为关键点，如能截断逆转，患者则转危为安，如病情持续进展，则有呼吸衰竭风险。

W先生病情进展关键时刻，我们结合他CRP持续偏高，不除外同时合并细菌感染，加用头孢曲松后，患者体温逐渐恢复正常，证实了我们的判断。所以，对于反复发热、病情加重、氧合下降的患者，特别需要警惕同时合并肺内有细菌或真菌感染。抗生素的使用在新冠肺炎的救治中一直有争议，是否使用抗生素，什么情况下使用抗生素，是否需用抗生素，还得结合患者临床症状、血常规及炎症指标变化、影像学变化等综合考量。

从这个病例中，我们也看到重大突发传染病疫情流行期间，对于有明确流行病学史的发热患者需高度警惕。W先生原计划乘机赴美国，但由于发热在出关时被拦截，中断旅程，避免了新冠肺炎的传播，体现了我国在本次疫情中对国际社会高度负责的态度。

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