重度产后抑郁,抗抑郁药无效而且不耐受怎么办?

在这里跟大家做个分享，提供给有需要的患者朋友们在今后的治疗中参考，希望能提供一些借鉴。抗抑郁(包括产后抑郁)治疗有时候比较复杂，产后抑郁患者对药物的耐受性可能要差一些，医生需要患者(患者本人的努力永远都是很重要的! )一起理清治疗思路 !

病情描述 : 产后抑郁近半年，服用抗抑郁药不耐受。人在国外，产后抑郁从去年10月初发病到现在，一直服用抗抑郁药和每周心理咨询。一开始是怀疑抑郁，医生开药舍曲林，服药前自觉轻度抑郁，用药5天期间严重失眠，全身烧痛，有自杀意图和计划被送到当地精神医院。住院后换药米氮平15mg-30mg，一开始3周睡眠改善，但3周后因焦虑复发失眠，加药到45mg， 睡前服用Oxazepam (去甲羟基安定) 15mg, 短期睡眠有所改善，头胀痛(沉重)，情绪无改善。45mg米氮平5周后换药度洛西汀，4周内逐渐加至90mg后，全身剧烈疼痛，头部有灌铅感，期间去甲羟基安定30mg产生耐药性，加喹硫平后疼痛不耐受，咨询医生后减药度洛西汀。撤药反应已经持续5周，头部有胀裂感，胃部恶心疼痛。血检出cyp2D6代谢酶异常，但医生还建议换第四种抗抑郁药，三环类的Nortriptyline (去甲替林)。由于对前几种药物的严重不良反应，我很犹豫是否应该继续尝试抗抑郁药，我生产后7个月了，抑郁5个多月了，躯体化障碍严重，情绪大多时间低落，也有两周几乎正常，各种身体疼痛，疼痛时经常有自杀意愿。目前胃疼，检查无异常，是否与抑郁症有关。颈椎疼正在物理治疗。我现在很想尽快好起来，因为两个孩子需要我，但是近半年的折磨不堪忍受，还请医生给我些建议。 

希望获得的帮助 : 请医生根据我的抑郁症用药史给我建议，我想尽快好起来。

已就诊医院及科室 : 国外医院精神科用药情况: Oxzazepam睡 前30mg、Nitrazepam (硝基安定)睡前5mg。曾经服用过舍曲林5日，不耐受，全身烧痛，严重失眠 ; 因自杀意图住院期间服用米氮平，对情绪调节无效;换药为度洛西汀+喹硫平，不耐受，全身剧痛，于5周前缓慢停药。

我的回复如下:

1、个人体质问题，你平时有可能对大多数躯体疾病药物的耐受性也有些问题。你所能接受的抗抑郁剂种类很受限制，所以你和医生最主要考虑的应该是药物的起始剂量和最高可耐受剂量(下文详述) ;

2、在抑郁症诊断明确的前提下，你所接受的抗抑郁剂序贯治疗是比较规范的，米氮平、度洛西汀剂量和疗程都满足一般抑郁症充分治疗的基本要求;

3、你的CYP2D6酶代谢异常，大多数SSRIs类药物(包括舍曲林)、米氮平、度洛西汀、三环类药物(包括去甲替林)都属主要通过该酶代谢的，这可能是你不耐受的主要原因;

4、按照抗抑郁剂序贯治疗的思路，你目前进入到三环类药物治疗是合理的。但是由于CYP2D6代谢异常的问题，如果使用去甲替林，需要特别注意药物起始剂量要低于常规起始剂量( 如1/4~ 1/2常规剂量起始)，每2周一至少10天， 决定是否缓慢增加剂量，而你所能耐受的(或者说需要的有效治疗剂量)剂量可能也低于常规的最低有效治疗剂量，或许只能达到常规最低有效治疗剂量的1/2。好在去甲替林在国外建立了有效治疗浓度范围(具体询问你的医生)，可以方便的进行血药浓度监测，但同样的道理，你可能不需要达到西方人群所需的常规有效血药浓度;

5、其他备选方案，SSRIs类药物中的艾司西酞普兰的主要代谢酶是CYP2C19， CYP2D6起到部分代谢作用，阿戈美拉汀主要经细胞色素P4501A2 (CYP1A2) (90%) 和CYP2C9/19 (10%)代谢。均可以考虑，但也建议低剂量起始，缓慢滴定加量，确定合适的最高(有效)治疗剂量;

6、产后抑郁发作通常伴有显著的焦虑、激越( agitation) 表现-anxious depression, 这会导致该群体对抗抑郁剂的耐受性不佳，疗效也要打一些折扣，这也是低剂量起始药物治疗的另一个重要理由，在这个议题上我们的研究与美国STAR*D研究的结论相一致;

7、Oxzazepam 和Nitrazepam两种苯二氮卓类抗焦虑助眠药物同时使用似乎没有必要，选择其——滴定至合适的剂量即可;

8、心理咨询的效果可能事关语言和文化因素，不清楚你的治疗师是否能充分理解中国女性妊娠、分娩、养育、家人相处等诸多“中国式"文化元素?家庭治疗或许也是个可行的心理治疗方案;

9、如果药物耐受性实在是个问题，可以考虑物理治疗，如重复经颅磁刺激(rTMS)，或者考虑无抽搐电痉挛(MECT)治疗一这个治疗并不可怕， 对于焦虑、激越状态同样有效;

10、产后抑郁是双相障碍的一个风险因素(抑郁状态下过度焦虑和激越的症状也是双相障碍的风险因素)，你需要和你的医生讨论复核诊断的问题。

11、 安全第一，需要特别注意有关自杀的症状，你需要随时告诉你的家人、医生，随时求助，必要时仍需考虑住院治疗以尽可能保证安全!

12、抗抑郁剂就不太耐受的患者，而且没有精神病性症状，就更不建议使用抗精神病药了(耐受性可能更差)。

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