DRG支付改革中医院面对的“囚徒困境”

囚徒困境是博弈论的非零和博弈中极具代表性的例子，反映在一个群体中，个人做出理性选择却往往导致集体的非理性。虽然困境本身只属模型性质，但现实中的价格竞争、环境保护等方面经常频繁出现

“囚徒困境”描述的是：

  两个嫌疑人数罪加身，但警察缺乏足够的证据，于是将两人分开审讯，并给了他们三个选择：

    1、如果两人都抵赖，各判刑一年；

    2、如果两人都坦白，各判刑八年；

    3、但如果两人中一个坦白而另一个抵赖，坦白的放出去，抵赖的判十年！

如果把两个人看做一个整体，对他们来说最好的选择肯定是“都抵赖”，这样大家各判一年。但现实是，孤独的嫌疑人在无法与同伙串供的前提下，不敢保证同伙也会抵赖，那也就意味着抵赖就要冒重判十年的风险。

于是，对于个体来说，只能退而求其次，将最优的选择变成“坦白”！这样无外乎几个结果：

      同伙抵赖、自己坦白——放出去

      同伙坦白、自己坦白——判八年

反正总好过判十年吧，再说了，万一同伙抵赖呢？

结果，两个嫌疑犯都选择坦白，各判刑八年！！！

说好的集体利益最大化呢？明明一起蹲一年就好了，怎么就变成了八年铁窗？囚徒困境所反映出的，正是人类的个人理性有时能导致集体的非理性。人类会因自己的聪明而作茧自缚，或者损害集体的利益。两个嫌疑犯还会思考，如果是N多个嫌疑犯，那这“理智”的选择几乎是瞬间就能发生的。

谈到这里，都是理论，各位会奇怪，这和医保DRG支付改革有什么关系呢？

Cosplay Time！

由于长期以来，我们的医院在发展中，非常依赖医保资金的支持，同时由于中国的全民医保政策，基本上所有的患者都通过医保进行报销，那么医保的实际议价能力极大。在这里，我们可以替换一下囚徒困境中的角色：

警察——>医保

嫌疑人甲乙——>医院AB       

而在医保DRG付费改革初期，大多数医院在为了自己的生存与发展，多数管理者考虑的是：现阶段怎么办？最好的办法是把医保资金用足，来保证医院未来的发展；医保资金如何用足呢？就是通过DRG反馈的数据，把费用没有用足的病例用足，把高费用的病例通过如申诉修改主要诊断的方式，提高支付标准，尽可能的多收治，保证数量上的优势等，俗称——冲点。

如果有医院这么干，其他医院都正常诊疗，那么医保一定会枪打出头鸟，对冲点医院进行处罚。如果辖区医院都这么干，那医保第二年就会在总额预算的基础上，降低每个组的病种的实际支付标准，也就是大家所说的点值或者付费费率。

于是我们再替换一下选择和结果：

抵赖——>冲点

坦白——>规范诊疗并不断改进

判八年——>降低点值

大多数地区的医保都会有激励政策，如浙江的金华、台州，其政策为出现结余的，结余基金的85%用于医疗机构奖励留用，15%由医保基金留用；出现超支的，超支金额的15%由医保基金补助，85%由医疗机构承担；

而浙江衢州为当年度按项目付费报销的医保基金总额低于年初预算额时，医疗机构和医保基金分别按结余部分的90%、10%比例留用。当年度按项目付费报销的医保基金总额高于年初预算额时，医疗机构和医保基金分别按超支部分的80%、20%比例分担。

于是我们补充以下替换内容：

判一年——>奖励85%

判十年——>处罚

得到一张全新的AB医院“困境抉择”表

在AB医院开始抉择之前，他们的内心首先开始了波动。

如果我现在控制了费用，医保明年看我能降低费用，会进一步压缩我的费用，我不是更吃亏吗？

我医院省了钱，你还要扣走15%，我吃亏了；而且超支了你医保医保还支付15%，那我宁可超一点也不能少一点！

所以，在以上心理及假设的前提下，众多医院不约而同的选择了“冲点”。医保第二年就会在总额预算的基础上，降低每个组的病种的支付实际标准，也就是大家所说的点值或者付费费率！

于是所有的医院又发现，我冲点或冲费用后，实际第二年的付费结果更少了，而由于冲点或冲费的过程中医院产生了新的成本，付费少而成本上升，存在费用无法覆盖成本时，医院出现了现实亏损；这就可能出现，所有的医院为了争夺市场或争夺费用，进一步冲点！

“囚徒困境”带来的“死亡螺旋”

人社部中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室助理研究员赵斌先生将这一推演的现象描述为“死亡螺旋”。即为引入新支付方式的初期（混乱期），由于医疗机构不了解规则，应对策略就是大规模抢夺病人，抢占市场，出现预结算分值单价的下降，强烈抵制改革的情况。

如果这一时期不做好管理，没有有效控制各个医疗机构的轻病住院等冲点行为，则会导致分值单价逐步下滑，导致各病种（组）实际支付价格的下降。最后，随着各个病种实际支付价格的不断下降，所有医院都不得不进入冲点状态，大量收治轻病人、通过各种方式进行诊断升级、规避监管等方式，最终导致各病组实际支付价格的进一步下降，最终引发这支付方式的崩溃和解体。

而医保希望的结果，或者说正确的结果，是在经过最初的适应期后，大部分医院在了解规则后，开始调整策略，高等级医院选择危重病人（被动或主动），次级医院开始收治更多的轻病人，显示出分级诊疗的效果，大家都获益的情况：大家都规范诊疗，控制成本（费用），通过医院管理的内涵建设，临床路径的管理，诊疗流程改造，提高诊疗效率，通过内部绩效改革，引导科室控制费用，降低成本，如药品、耗材、平均住院日、术前住院日等等……医院可以获得医保结余的部分奖励，医保减少支出，皆大欢喜。

其实作为医院当然也明白这个道理，但医院管理者在决策前不得不会面对一个困难的选择，也就是：自己所管理的医院如果通过规范诊疗、控制成本（费用）当年只能拿到那85%的医保奖励；而不控费的医院可以在当年占到很大的便宜！而第二年医保进行测算时，会发现有医院控费控的不错，可以相对下降一点，到第二年开始预付费时，去年没有控费的医院发现：“哎，付费标准降低了，这样我不是亏了，不行，继续做满医保次均费用。”

破局

说到这里，有管理者会说了，那“最优”选择是我每年做到费用用足，那不就是最佳的吗？注意，其他医院降低了费用，你的费用在实际中就需要被迫降低了，因为支付标准整体被降低了！就像股票、货币贬值了一样。

而且医保的手里还有个杀手锏可以随时用，那就是公开各个医院的CMI、TW等数据，通过报纸向社会公开！我们的宝岛台湾，在进行DRG支付的初期，遇到过一样的情况，而台湾的健康保险部门就公开数据，并且在报纸上说明：指数高的医院技术能力强，住院日短，费用低！好，老百姓看不懂数据的内涵，但看得懂数字啊！谁大谁小还不明白吗？

回过来再说，医保如果遇到一家控费，其他家医院都冲点；怎么办？简单，以这家医院的病种病组的费用为标准，设定支付；也就是说以这家医院为标杆；问大家，其他家医院怎么办？你是控不控费用？

那大家问，就只有一条降费的路可以选择吗？当然还有其他路，如：提高你的诊疗技术；有的医院管理者会问了：我先把当年的点值或费率用足，其他的事情明年再说，可不可以？

我只能说，医疗技术的提高非一日之功，如果在这个过程中，不去做这件事情，那等到其他医院都把医疗技术提高了，你的医院怎么办？

这就像一群人跑马拉松，你开始非常快，遥遥领先，但是体力被迅速透支，而有人一开始就咬定青山不放松，匀速前进，当跑到三分之一后，匀速的赶超上来，而你已经没有体力了，只能掉队。

写在后面

博弈论中还有五个结论：

1、不要选择劣势策略；
2、理性选择导致次优结果；
3、站在他人立场分析他们会怎么做；
4、先弄清你想要的，才能得到你想要的；
5、人人都是自私的。

这五个结论中，请你注意，

首先你要知道什么是劣势策略，不能对劣势策略没有判断；

其次你要知道，任何策略选择中，没有最优选择；

第三，站在他人的立场分析，不是分析你的竞争中弱智，更要分析强者；（DRG也会带来医疗市场的价格战，特别是技术优势明显的医院。）

第四，一定要仔细思考自己医院的竞争位置，以及医院未来的方向及定位；

第五，人是自私的动物，不存在永远的同盟。

本文作者：

潘俊伍老师

葆德医管●董事合伙人、资深顾问

医视野中国卫生事业发展研究中心●资深顾问

医院管理专业硕士（MHA）、政治学研究生、同时还具备：公共卫生事业管理、金融学、会计学、市场营销学等多个专业学历。

现在主要针对医院进行管理咨询、课程开发及讲授；致力于管理科学及有效性的研究；善于跨学科、跨领域思考与提出解决方案；曾创造性提出执行力分层模型，直指组织管理死角；围绕“一切部门向目标靠拢，一切工作以目标说话”，研发了医院管理沙盘式课程，避免工作中“谈苦劳还是谈功劳”的纠缠，提高现代公立医院熟人环境下管理执行无法提高的困境。

对于医院发展战略、绩效管理、精细化管理等方面具有丰富的咨询、培训、实践的经验。

每年公开课几十场，提供过培训的医院单位上百家。潘老师善于运用身边案例诠释管理过程理论，感情充沛，富有激情。特别能够针对学员的体验进行深层次的挖掘和引导。丰富的管理实战经验，使得课程深入、丰富、实践、极具实用和实效性。