构筑医共体医防融合网格化健康管理，长兴中医院来打样

通讯员：刘学（长兴县中医院）

来源：健康县域传媒

“多亏叶医生仔细，不然我都不晓得是糖尿病并发症的缘故！”浙江省长兴县吕山乡雁陶村的村民章大伯今年67岁，患有糖尿病，以往只知道吃药和检测空腹血糖，把视力减退、知觉麻木等症状误当成年龄大的正常现象，经过长兴县中医院驻村医生叶文彬详细检查才得知真相，及时控制了病情。

章大伯是长兴县中医院医共体网格化健康管理的一名受益者。   2019年12月以来，长兴县中医院医共体集团以县中医院为龙头、七家成员单位乡镇卫生院为枢纽、所辖村卫生服务站为基础，全面构建医防融合网格化健康管理模式，依托自身医护专家资源，选派一批青年医生担任网格化试点村驻村工作组长，走村入户常态化开展基层巡诊坐诊、健康讲座等活动，发挥“技术员”和“联络员”的作用，提高基层医护人员的诊疗能力和水平，最大程度让群众不生病、少生病，进一步提高生活质量。

县域医共体建设是医改的重要课题，长兴县中医院是敢于“吃螃蟹的人”，自2017年9月起，长兴县中医院就开始了医共体建设探索之路，通过选派执行院长、执行护士长到医共体单位常规轮流排班，开展坐诊、查房、随访等同质化管理工作，有效促进了人才、技术、服务、管理、信息、文化等资源县乡融合、乡村一体、上下贯通，实现从“病人上来”到“资源下去”的转变。

2019年3月6日，在全县深化县域医共体暨健康长兴建设推进会上，中共长兴县委副书记、长兴县人民政府县长石一婷为两家医共体单位授牌。

理念先行，全力推进县域医共体建设

2019年初，在探索实践取得积极成效的基础上，以长兴县中医院为牵头单位，虹星桥镇卫生院、夹浦镇卫生院、吕山乡卫生院、李家巷镇卫生院、洪桥镇卫生院、泗安镇卫生院、画溪街道社区卫生服务中心等7家为成员单位的长兴县中医院医共体集团成立。2019年3月6日，在全县深化县域医共体暨健康长兴建设推进会上，中共长兴县委副书记、长兴县人民政府县长石一婷为医共体单位授牌，2019年4月2日，“长兴县中医院医共体集团”正式挂牌，使得已有的医共体运行体制和机制得到制度固化。

围绕“发展共同体”，以“1+7”模式组建长兴县中医院医共体集团，7个乡镇和下属村的医疗卫生机构法人全部由县中医院法人担任，县乡机构真正成为“一家人”、人员使用“一盘棋”、财务管理“一本账”。比如在资源共享方面，医共体成员单位门诊号源池统一纳入医共体牵头医院号源池，牵头医院向成员单位开放预约14天，号源同比例开放，专家100%，普通90％以上。建立和完善影像、心电、检验、病理、消毒供应、中医等几大共享中心；建立远程医疗服务平台，为成员单位提供远程会诊服务；实施医共体唯一采购账户，统一用药目录，药品耗材统一采购、配送和支付。

围绕“责任共同体”，制定医共体章程、设立九大管理中心组织架构，不断完善中心运行手册，牵头单位及各成员单位定位清晰、目标明确，中医院充分发挥自身先进的管理理念和优质的医疗技术资源等优势，推进优质资源共享，在学科建设、管理理念、人员培养等方面与成员单位进行全方位融合，建立健全集团例会制度，实现扁平化管理，不断提高各分院的医疗服务能力，实现科学发展，满足当地百姓就医需求。

围绕“利益共同体”，统筹考虑医共体内县乡村三级医疗机构发展，实行面试进编、定向培养、师徒结对等人才引育政策。发挥考核引导作用，加大医共体建设关键指标在考核中的权重，结果与绩效分配、人员待遇挂钩，使医共体利益趋同的运行机制不断紧密。

借势借力，全面打造县级中医院龙头地位

目前，长兴县中医院医共体集团总院拥有床位数730张，职工总数841人，卫生技术专业人员769人，其中高级职称134人，中级职称222人，研究生80名（近五年，共引进硕博士人才52名，中医药专业47名，比例达到90%），分院职工总数562人。集团总院业务增长及医保控费符合发展要求，呈现增减有度、稳步发展的良好态势，2019年1-12月集团总院及分院（成员单位）门急诊人次较上年度同比增长5.17%。   县中医院作为医共体集团牵头医院，医院中医药文化建设、县域医共体建设、“最多跑一次”改革等举措在2019年被国家级媒体报道49次，其中两上央视新闻联播，累计接待全国各地考察团150余批次，共计2800余人次，充分发挥了中医药在居民健康管理和全民健康素养提升中的重要作用。

2020年4月21日 浙江省医疗保障局党组副书记、副局长、一级巡视员王广兵等一行走访调研长兴县泗安镇管埭村社区卫生服务站和健康广场，查看长兴县中医院医共体集团医防融合网格化健康管理的工作成效。

按照“精准下沉、精准提升”的思路，由县委县政府主导，通过4年多的探索实践，县中医院与浙大一院、省肿瘤医院、安徽中医药大学合作共建；2019年4月，正式挂牌成为浙大一院重点协作医院。通过与上级医院利用信息技术实时远程会诊等方式得到持续有效帮扶，全面提升急危重症救治及疑难杂症诊治能力。2019年1-12月上级医院专家累计来院625人次，开展手术431例，坐诊520次，查房 580次，讲座100场。与此同时，在省市医院的指导帮扶下，医院出台一系列科技创新激励政策的鼓励下，近五年来医院各学科共开展新技术新项目114项，优势病种75项；主持厅局级以上科研课题41项，取得厅局级以上科研奖励2项，承担省级以上继续教育项目16项。

2019年4月17日，长兴县中医院挂牌成为浙大一院重点协作医院。

通过提质提速，加快推进学科建设。以县级重点学科、名中医、专病中心建设为平台，县中医院目前拥有国家级重点专科1个、国家名老中医传承室1个、省市级重点学科（专科）10个，省级以上各类培养人才（如全国优秀中医临床人才、全国名老中医药专家学术经验继承人、省基层名中医人才）30余名，中西医结合肾病、康复医学科、治未病中心成为区域专病中心。

坚持多措并举，不断提升技术内涵。积极开展胸痛、卒中、创伤等中心建设，为完善院前急救网络提供重要保障；开展重大疾病诊治能力提升工程，三四级手术不断提升，新技术新项目每年递增，急危重症抢救成功率达92.33%，日间手术占比20.15%。2019年，县中医院出院人数、DRG总量、总手术量位列浙江省中医医院前十，MDC（临床学科发展均衡性）位列全省三乙中医院第一，在65个重点监测病种中，25项排名前10位，腹腔镜下胆囊切除术、宫颈恶性肿瘤手术、小儿肺炎、急性颅脑损伤手术等4个病种位列全省前三。

医防融合，筑牢辖区居民健康的守护网

“共建共享，全民健康”是《“健康中国2030”规划纲要》的重要战略主题，“医防融合”网格化健康管理是将涵盖全生命周期的大健康全程管理理念融入医共体建设的创新探索，是推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变重要抓手，是解决“群众不得病、少生病”问题的治本之策。

2020年4月7日下午  长兴县中医院医共体集团吕山乡胥仓村驻村医生宋国良到村民家中开展健康普查，并给村民测量血压。

集团总院派出驻村医生，联合七家分院、村社区卫生服务站、村民健康管理志愿者，组成网格化健康管理团队，采用“一个党支部结对一个村”的方法组织人员开展入户调查。自2020年1月1日起，截止目前共完成2批共15个试点村的入户调查工作，15个村登记在册户数11473户，共完成调查10764户，完成率96%。两批试点村共调查人口34305人，完成率96%。共排查出高血压4701人，糖尿病998人，冠心病277人，慢阻肺193人，恶性肿瘤220人，脑卒中135人，精神病149人，结核病14人，肝炎28人，其他疾病包括骨关节病，消化系统疾病、血液系统疾病、肾脏病等疾病共929人。

对于入户调查出的疾病进行按照红、黄、绿进行分类管理，红色由集团总院各专科管理，黄色由各分院管理，绿色由社区医生管理。驻村医生对摸排出的高发疾病进行再次筛查，分析疾病高发的原因，采取有针对性的预防干预措施，减少发病率，防治小病变大病。第一批7个试点村摸排后共驻点服务48次，共服务患者1096人次，其中高血压红码78人，黄码206人，绿码620人，糖尿病红码32人，黄码65人，绿码151人。冠心病15人、慢阻肺6人、肿瘤5人，脑卒中4人，骨关节病8人。高血压、糖尿病红码患者血压、血糖控制不理想的原因有：不按时服药；用药不当；不积极转诊治疗。

通过医防融合网格化健康管理的实践，长兴县中医院逐步建立了一套相应的管理制度。驻村医生积极引导村民树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念，提高自我健康管理意识。对社区医师和村民健康志愿者进行健康管理知识培训，打造一支带不走的健康管理队。

2019年8月20日~23日，为期4天的浙江省第四周期中医医院等级评审工作在医院顺利进行。作为浙江省首家县级中医系统迎评医院，圆满完成了第四周期三级甲等中医医院试评工作。

长兴县中医院医共体集团党委书记柏平华表示，“接下去，一方面我们将通过党建引领，完善建立109个驻村医生志愿服务团队，开展走村入户健康普查，全面排摸健康家底，聚焦   “急病要急、慢病要准、无病要防”进行精准施策，有效促进家庭医生签约及分级诊疗工作的落地落实落细。另一方面，我们将结合集团实际，完善制定网格化健康管理   入户调查、入户随访、驻村分工职责、慢病红黄绿三色分级标准等各项管理制度和考核方案，同时，有效依托集团“杏林大学”平台加强培训考核管理，不断提升全员服务能力。借力县大数据信息化支撑的全过程数字化健康管理平台，全面整合社会各方力量，共建共享，统筹构建医防融合长效运行机制和保障机制，全面推进健康工程持续深化，力争2020年底前基本实现网格化健康管理集团全覆盖。此外，   进一步发挥县域中医药龙头优势，以及全省率先通过三甲中医医院试评审的严峻考验，从“中医药战疫”优势中提振信心，不断提高基层中医药服务能力，加强基层中医药人才培养，深化中医“治未病”工程，完善中医预防保健服务体系，促进中医药传承创新，在基层医共体建设中造福更多群众。”