文献速递丨肌松药的使用与术后肺部并发症(附精彩点评)

2020
05/22

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米勒之声
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临床使用上,我们需要权衡患者术中使用肌松药的益处与术后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。

本文由"围术期医学论坛"授权转载

肌松药作为全身麻醉药物的重要组成部分,使用情况逐年增多。肌松药不仅可以产生肌松作用,便于气管插管,也可以改善手术条件、减少围术期不良事件发生率。然而,发表在The Lancet Respiratory Medicine上的一项多中心前瞻性研究提示,肌松药在全身麻醉中的应用与术后肺部并发症发生风险增加有关。

点 评 嘉 宾

解放军总医院第六医学中心麻醉科主治医师,讲师;中国心胸血管麻醉学会围术期感控分会青委;中国中西医结合委员会北京麻醉与镇痛分会青年委员;人民军医及转化医学杂志审稿专家。

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研究人员进行了一项多中心前瞻性观察队列研究,从28个欧洲国家的211家医院中招募除心脏手术以外接受全身麻醉的任何手术患者(年龄≥18岁)。

首要排除标准  :(1)手术室外的麻醉。(2)计划在术后12小时之内出院患者。(3)术前插管的患者。(4)术后需要住ICU的患者。(5)7天内再次计划实施手术或麻醉的患者。

次要排除标准:术后6小时拔管的患者或者非计划内术后12小时出院的患者。  

研究人员用2周时间收集患者特征、手术和麻醉细节、出院时的病历回顾。除此之外,每位患者在术后3天内接受体格检查,以确定是否存在肺部不良反应事件。研究结果为手术结束到术后28天患者肺部并发症的发生率。根据手术因素和患者术前身体状况调整Logistic回归分析模型,提供调整的优势比(ORadj)和调整的绝对风险降低率(ARRadj)。

本项研究共收集了22 803例患者的数据,研究结果发现,肌松药的使用与全身麻醉患者术后肺部并发症的发生率增加有关(21 694例中有1658例[7.6%];OR:1.86,95%CI:1.53~2.26;AR:-4.4%,95%CI:-5.5~-3.2)。只有2.3%的高危手术患者和呼吸状况不佳的患者未使用肌松药。肌松监测(OR:1.31,95%CI:1.15~1.49;AR:-2.6%,95%CI:-3.9~-1.4)和拮抗剂(OR:1.23,95%CI:1.07~1.41;AR:-1.9%,95%CI:-3.2~-0.7)的使用与患者术后肺部并发症的发生风险降低无关。用舒更葡糖代替新斯的明拮抗(OR:1.03,95%CI:0.85~1.25;AR:-0.3%,95%CI:-2.4~1.5)或在四个成串刺激(TOF)值≥0.9时拔管(OR:1.03,95%CI:0.82~1.31;AR:-0.4%,95%CI:-3.5~2.2)均与良好的肺部预后无关。

因此,研究者得出结论,肌松药在全身麻醉中的应用与术后肺部并发症发生风险增加有关,临床使用上需要权衡神经肌肉阻断后的潜在益处与术后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。而肌松监测和拮抗药使用与否以及使用何种拮抗药和患者术后肺部并发症的发生率之间的关系,还有待更多的研究去证实。 

嘉宾点评

肌松药是目前临床上使用最广泛的麻醉药物之一,它可以为气管插管提供较好的条件和优化手术视野,同时也会带来术后肌松残余的风险。虽然肌松监测和肌松拮抗剂的使用在一定程度上可以减少肌松残余,但这些措施单独和联合使用只是减少了手术结束即刻肌松残余的发生率,能否改善术后呼吸系统的预后尚不得而知。

本篇文献给我们提供了一项可靠的参考。这是一篇在国际上影响力很大的文献,它是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究,研究包括了28个欧洲国家的211家医院。其纳入了已知的影响术后肺部并发症的危险因素为混杂因素,发现肌松药的使用与术后发生肺部并发症的风险增加有关,尤其是对于本身没有合并其他危险因素的患者。另外,麻醉持续时间,即从第一次给予肌松药到拔管之间的时间越长,术后发生肺部并发症的可能性也越高。但是与我们研究前假设的结论不同的是,手术过程中进行肌松的监测和使用肌松拮抗剂并不会降低术后肺部并发症的发生率。然而,肌松药的使用并不是术后肺部并发症的主要影响因素,对术后发生肺部并发症的影响更大的因素包括:开胸或开放上腹部手术,手术时长超过2 h,术前SpO2 94%或更低,急诊手术,ASA分级Ⅲ级及以上以及患者年龄超过60岁。

因此,临床使用上,我们需要权衡患者术中使用肌松药的益处与术后肺部并发症发生风险增加之间的利弊。对于中小手术,特别是符合神经阻滞使用声门上气道的全麻手术患者,不使用肌松药可能会给患者带来受益。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
并发症,肌松药,手术

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