既熟悉又陌生的低血压：你知道围术期低血压有多伤肾吗？

感觉最近是掉在循环管理这一坑里了，从目标导向液体治疗到低血压，本计划后面看急性肾功能损伤 （Acute KidneyInjury，AKI） 的一篇综述，但细想了一下，脑海里又蹦出一个问题：

术中的低血压对肾功能的具体影响又是如何呢？

初想这一个问题时，感觉这是一道送分题，低血压影响肾的灌注，是妥妥的急性肾衰的肾前性因素，引起肾功能损伤是合情合理的。

然而，这又似乎与临床上的预后不大一致。

虽然低血压在全身麻醉中极为常见，但术后出现AKI的患者似乎并不是相应的多见。

于是乎，本期将继续留在低血压这一个坑里。

在继续讨论这一个问题之前，我们需要明确一下AKI的诊断标准和分级。

因为我们想讨论并不是术中低血压会不会造成肾损伤，而是希望了解术中低血压可造成的肾损伤程度，即是否会引起AKI。

参考过去的文献，尿量和血清肌酐水平是大多研究评估肾功能损伤程度所采用的两个指标。

国际上也根据这两个指标的情况不同，对AKI的诊断和分级做出了统一的规范，这些标准跟我们国内教材基本一致，具体可以参考下面的表格（图1）。

图1  AKI的诊断标准和分级

根据相关调查，术后AKI的发生率大约在13 %，而发生AKI的患者死亡率是非AKI患者的6倍。

那么，术中的低血压与AKI间的关系又是如何呢？

这个问题其实在之前探讨全身麻醉中血压低限中已有提及，参考Walsh等的研究，在非心脏手术患者中，当平均动脉压（MAP）低于55 mmHg时，不管持续时间长短，重要器官损伤的风险均升高（图2）。

图2  MAP＜60mmHg时的AKI风险升高

而在该项研究的亚组分析中，当MAP低于60 mmHg且继续降低时，AKI的发生率亦随之升高。

类似的结果同样出现在Salmasi等的研究，除此之外，该项研究还提及血压较基线下降20%同样和AKI相关（图3）。

图3  不同持续时间下的低血压和AKI发生率

以上研究基本确定了低血压与AKI的相关性，而且MAP 60 mmHg似乎为一个相对重要的血压低限。

然而，根据相关的文献，约40 %的非心脏手术患者会在术中出现至少10min 的MAP低于65 mmHg，对应上文提及的AKI总体发生率约为13 %，

提示并不是所有术中的低血压都会引起AKI。

因此，为了进一步揭示低血压对肾功能的“杀伤力”，我们需要对其他同样会影响肾功能的因素进行分层。

Mathis等为此做了一项多中心的队列研究，分别统计了术中低血压的发生率、AKI发生率和死亡率、并分层讨论了术中不同程度的低血压在不同基础情况下对AKI的影响。

用通俗的话来说，该研究真是干货十足。

该项研究总计纳入138021名接受非心脏手术的患者，年龄中位数在58岁，50%为男性。

研究发现，相对于基线的血压下降与AKI（按风险分层后）的相关性并不高，而术中绝对血压下降更能提示AKI的发生。

Mathis等定义MAP 低于50 mmHg为严重低血压（与上文一致），而在该研究中，44 %的患者于术中出现10 min以上的严重低血压，9 %的患者在术后7天内被诊断为AKI。

该研究显示，BMI指数、术前肾功能、手术类型、ASA分级、预估麻醉时间等等诸多因素均为AKI的高危因素。

作者根据它们在模型中的相关性比重给予不用的赋分，并通过计算总得分将患者术前的风险分为低、中、高、极高4个等级（细看图4）。

图4  AKI风险因素分层和术前风险评分

结果显示（图5），在低风险的患者中，低血压与AKI的相关性很低。即便术中出现MAP低于50 mmHg，AKI发生率并未明显升高。

相反的，对于高风险的患者，即便轻微的低血压（MAP 55~59 mmHg）即可引起AKI发生率升高（25~54 %），假若术中存在10 min以上严重低血压（MAP低于50mmHg），AKI发生率则显著升高（79~150 %）。

图5  低血压在不同术前风险等级下的AKI发生率

也就是说，我们术中对血压可以根据上图中的风险分级情况进行管理。对于存在高危风险和中风险的患者，分别维持术中MAP高于65 mmHg和60 mmHg或更有利于避免AKI的发生。

需要注意的是，该研究结果提示的仅是一个血压管理的大概方向，并不是说只要维持血压在此阈值上就万事大吉，AKI不复存在。

考虑MAP影响的是肾脏的灌注压力，血流量的高低对于肾脏的灌注是同样重要。这也是先前有朋友在后台中提及顾虑术中使用血管活性药物的原因。

毫无疑问，这一关注是更周全的。

可惜的是，目前不管在生理学或在血流动力学的研究均未能阐明肾脏灌注压力和血流量之间的关系（pressure–flowrelationship）。

由此，目前学界对于单纯靶向控制术中血压是否可降低AKI仍存在争议（图6）。

图6  单纯管理血压并不一定能改善AKI

但在另一方面，相比于治疗AKI，预防AKI同样重要，甚至说重要的多也不为过。

因此，我们也只能提醒自己在临床麻醉中管理血压的同时，亦要评估参与循环的有效血容量，不能一叶障目。