从被动支付到战略购买，县域医共体下的医保支付如何转型？

记者：王营

来源：健康县域传媒

疫情当前，医保支付制度如何在临时状态下，支持基层医疗机构的运营和发展？在医院完全恢复到正常医疗状态后，医保制度在基层医疗的发展中，如何相互促进，和谐共进？

2019年8月，国家卫健委、国家中医药局发布《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，明确浙江、山西作为紧密型县域医共体建设试点省，北京西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。然而，医共体建设不仅是健康共同体、责任共同体还是利益共同体，为有效防止医保资金“崩盘”，真正发挥医保“保基层”的作用，很多县域医院在医保支付改革上不断探索。

长久以来，我们的医保支付方式在不断变革，由重数量到重质量再到重价值。在谈及医保基金管理方式时，我们常常会听到是“超支合理分担”还是“合理超支分担”？是“总额预付”还是“总额预算”？其实很多人对这几个词语的界定并不清晰。

2019年5月28日，国家卫生健康委发布《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》，《方案》明确，深化医保支付方式改革，加强“三医”联动，完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制。

云南祥云：“超支不补、结余留用”

2017年11月，云南省祥云县正式启动实施县域医共体建设。建立起以“县人民医院为牵头总院，县中医医院、县妇计中心、县疾控中心协同，11家乡镇卫生院为枢纽，136个村卫生室为基础”的县域紧密型医共体。

据了解，祥云县打破体制机制及政策屏障，将当年筹集资金总额扣除民营医院资金4.5%后的95.5%作为医共体预算资金总额打包给医共体。

祥云县实施“超支不补、结余留用”的原则。对打包到医共体总院的95.5%的总额资金，实行年初总额包干预算，季度预拨，年终清算，对打包资金预算、结算、支付、考核等权责全部交由医共体牵头单位负责，实行年度资金“超支不补”。

按云南省政策规定，在医共体确保按政策规定和医学原则提供合理医疗服务的前提下，年度清算后的结余资金由医共体内统一调配使用。祥云县医共体牵头单位制定了“结余留用”具体考核办法进行严格考核；对通过考核确定的结余留用资金，按照“突出重点、倾斜基层”的原则，建立医共体发展专项基金库，对通过严格考核后的结余资金通过政府审批、财政支持流转入基金库，用于医共体管理、学科建设、人才培养、信息化建设和扶持中医药、妇幼保健事业发展；以医保资金“结余留用”激活基层医疗机构的生命力。

“以前按项目付费，有量就能有收益。”祥云县人民医院院长杨兆伟表示，2016年、2017年时，医院医保严重超支，病人量也在不断增长。其中，2017年县人民医院就超支了1800万元，超的部分只能院方自己补。打包后，祥云县医共体就会想法设法来控费，病患能看门诊的就不住院，能吃药的就不打针，努力引导乡患者科学就医、约束医务人员合理诊疗。防病降低了群众患大病的风险，自然就会减少医保费用开支。截至2019年9月，祥云县医共体已按预算节约了近800万元的医保基金。

浙江安吉：“按人头总额包干”

浙江省安吉县将全县15个乡镇（街道）卫生院、125个村级服务站组成以县人民医院、县中医院、县第三人民医院为牵头医院的3个医共体。同时，巧妙运用医保这个指挥棒，在全省率先试点医保费用“按人头总额包干”支付改革。

该县将居民医保、职工医保当年度统筹基金纳入按人头付费预算，除去大病保险费、责任医生签约服务费、农民健康体检经费以及提取3%风险金后的剩余资金，按各医共体包干人数折算人头支付定额标准，确定三个医共体的包干额，来负责承担医共体辖区参保人员当年度门诊、住院符合医保规定的医疗费用中统筹基金部分的支出。

为进一步鼓励医疗机构合理控费，安吉县在顶层设计时划定多项“红线”。比如将医保结余作为医保绩效考核核心指标，占考核分值50%，并与院长年薪、任命等直接挂钩。在安吉县关于医共体绩效考核方案中明确规定：“医保总支出合理下降越多，年薪上浮越多，否则按同比例扣除；医共体无结余的取消牵头医院院长当年度绩效年薪，第二年仍无结余撤销牵头医院院长职务”、“医共体组成单位连续两年医保无结余的撤销该单位院长职务”等促进医院进行主动控费。

医保资金是医共体建设的有力抓手，同时也是监管的薄弱环节，如何建立“科学化”控费监管体系是一大难题。对此，安吉县的做法是依托医保局医共体医保信息大数据监测分析平台，制定了《跨医共体医疗费用争议处理指导意见》，对跨医共体就诊的医保费用支出，所在医共体有审查核实的权利。对于有争议的医疗费用支出，由县卫健局牵头，会同县医保局在医保监管联席会议上，邀请相关医学专家参加进行复核，对认定为不当费用支出的在就诊医共体或医院中核减。

要完善医保差异化报销政策，并进一步探索开展按总额包干、按病种付费、DRGs疾病组付费相结合的多元复合式付费模式，有力规范医疗机构间诊疗行为。

推进紧密型县域医共体建设是加快推进分级诊疗的一个较好模式，然而搭建难度也是很大的。它不仅仅要求医共体之间要有明确的利益分配机制和功能定位，还要求当地有配套的政策支持，这些政策涉及到社保、政府财政等多个决策部门，需要协调多方利益 。

医疗与医保的关系，不仅是在疫情发生后，而是在于整个深化医改，建设健康中国的过程中。县域医共体的发展，医保的发展，都需要考虑二者如何统筹到以人民健康为中心的方向上，推动供给侧和医保侧的双优化。