以慢病为主体的医疗医保一体化新模式

2020
05/21

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健康界智库
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疫情的突袭让互联网+医疗服务的概念在慢病管理领域又进一步“升级”

2020年2月12日,中国疾控中心针对内地7万多名新冠肺炎患者病例分析:新冠肺炎死亡病例中,新冠肺炎总体死亡率为2.3%,患有基础疾病患者病死率明显更高。疫情的突袭让互联网+医疗服务的概念又进一步“升级”。

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当前我国基本实现全民医保,按目前全国13亿基本医保参保人员基数,综合考虑人口老龄化带来的慢性病老年患者增加、生活习惯带来的慢性病患病率升高,在慢性病治疗领域医保基金将面临巨额支出,慢病保障对医保基金支付能力的挑战不容轻视。


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现如今,慢性病在管理方面仍存在一些问题:

·社区慢性病管理组织体系仍需加强

·基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式尚未形成

·全科医师培训、社区卫生服务人员专业能力仍需提升

·有待建立政府投入为主的多元化筹资模式, 提高慢性病防治的经费投入

·以患者管理和人群健康教育为切入点的慢病综合防治模式有待建立

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以此引申到医保支付方面暴露出一些不足之处:

·门诊慢性病精准保障需提升

·门诊慢性病保障范围需扩大

·不同级别医疗机构间慢病保障待遇需拉大

·医保支付慢病管理服务理念需创新

为解决医保基金支付有限性和群众慢病保障需求之间的矛盾,下一步,医保管理应从当前医保部门单方费用管理模式向医保部门和医疗部门协同的医疗医保一体化模式转变,更多地聚焦治疗结果,探索基于价值的医保支付。

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全生命周期视角下的马尔科夫模型

结合慢病特点,未来以慢病为主体的医疗医保一体化模式应该重点抓好四个环节:

1. 抓好诊断核保环节。应依托公立基层卫生医疗机构,构建网格化和金字塔型的慢病诊断核保网络。网格化,确保慢病管理在空间横向上覆盖城乡全民;金字塔,确保慢病管理在专业纵向上覆盖难易疾病。

2. 抓好绩效评价环节。从医保角度将,按人头包干是开启中国慢病管理的医保支付基础。但是,开展按人头包干不等于就能有效推进慢病管理。如果没有正确的绩效激励机制,基层医疗组织将是低效的,按人头包干也可能受到基层全科医生团体的集体抵制;上级医院专科医生则容易受趋利性影响,大量收诊本来应该在基层解决的患者。

3. 抓好患者分层环节。无论多么先进的医疗组织,优质医疗资源永远是有限的。提高医保基金绩效和提高医疗服务绩效,是一个硬币的两面。在医保支付采用总额包干或总额预付之后,更有效的改革路径是优化医疗服务供需结构。

4. 抓好全程管理环节。从2016年以来,慢病管理提的最多的就是互联网+的概念。但是,相比互联网+的概念,医保在慢病管理方面更应树立“强接触”全程管理理念,不能把慢病管理最后体现了冷冰冰的数字和网络。

    如何在互联网医疗下推动慢病管理服务尤其是在移动医疗App、微信平台管理、电子病历和电子档案三个方面?大数据在慢病管理中面临哪些挑战?后疫情时期如何突破慢病管理与医保支付之间的瓶颈?欢迎收听占伊扬教授讲解的《慢病管理与医保支付的思考》线上课程,扫码免费收听!

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【听众须知】

1.免费收听链接:慢病管理与医保支付的思考

2.本课程采用在线视频授课方式

3.如有任何疑问,请咨询客服微信:jiankangjiexueyuan

感谢辉瑞普强(Pfizer Upjohn)有限公司对本课程的特别支持

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关键词:
医保,医疗

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