关于系统红斑狼疮合并颅内感染治疗新方法的若干讨论

2020
05/21

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李小勇博士
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颅内感染,根据我们的体会认为,会造成严重的难治性颅高压形成脑疝或脑干炎,最终造成患者死亡。

脑脊液讨论

系统红斑狼疮经典治疗药物是糖皮质激素和免疫抑制剂,但也是引起颅内感染的一种原因。系统性红斑狼疮患者由于长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂来控制病情,导致其免疫系统处于抑制状态,存在细胞和体液免疫功能障碍,从而抵御细菌和真菌等感染的能力明显低于健康人群。有研究发现,系统性红斑狼疮发生颅内感染的患者外周血白细胞、淋巴细胞计数低于对照组,差异有统计学意义,提示外周血白细胞、淋巴细胞下降使发生颅内感染的风险显著增高【1】。而且有部分发生狼疮脑病的患者通常会行腰椎穿刺检查脑脊液,造成颅腔与外界沟通,无菌操作不规范,易使细菌侵入颅内,最终造成颅内感染【2】。本例患者在外院曾经治疗273天,曾先后被诊断和治疗过细菌、结核、真菌、病毒感染,虽经上述多种方法联合治疗后,但仍病情持续恶化,最终转我院时达到濒临死亡的境状,均考虑与免疫功能受到抑制所致。外院专家认为,此患者经长期多种致病菌联合用药治疗,但颅内感染仍难控制,因此高度怀疑是十分难治愈的结核性颅内感染。


系统性红斑狼疮治疗成功率,文献报道10年和20年生存率分别为90.3%和 79.6%,但合并颅内感染的死亡率却高达26.47%;因此很多系统性红斑狼疮患者死因是严重而 “经典难治”的颅内感染【3】。颅内感染,根据我们的体会认为,会造成严重的难治性颅高压形成脑疝或脑干炎,最终造成患者死亡。其中脑积水是形成颅内高压的主要因素之一,也是颅内感染患者死亡的独立危险因素之一【4】。颅内感染的炎性渗出会导致蛛网膜下腔广泛黏连,堵塞蛛网膜颗粒从而对脑脊液的吸收发生障碍,继发交通性脑积水,脑脊液科实践中发现有时会阻塞室间孔、中脑导水管、侧脑室三角区、四脑室正中孔及侧孔,形成孤立侧脑室,孤立颞角,孤立四脑室等特殊类型的难治性脑积水。有研究报道脑膜炎后脑积水采取脑室外引流干预后死亡率仍可高达50%以上【5-6】,我们也发现如果不采取积极的脑脊液科治疗,很可能会死亡的结局。我们脑脊液疾病治疗中心李小勇主任,根据临床起病原因将感染性脑积水划分为外科型脑积水(包括脑积水分流术后反复堵管或感染,各种脑脊髓手术后和脑室/腰大池外引流术后的感染性脑积水、脑外伤或动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血继发感染所致脑积水)和内科型脑积水(包括各种化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、病毒性脑炎、寄生虫性脑积水、系统性红斑狼疮继发颅内感染等所致脑积水)。脑脊液科,目前根据不同类型的脑积水通过个体化的特色治疗技术,使得这些感染性脑积水患者治愈率达95%以上,远比以往处理方法有效。此病人转至脑脊液科时,虽然已濒临死亡,却经脑脊液科技术241天治疗后,最终获得了高质量的治愈,提示不仅脑脊液科技术很可能是系统红斑狼疮合并颅内感染治疗的新方法,而且从治疗的过程分析看,也是治疗结核性颅内感染及其脑积水并发症的新好方法。

今天,我们就介绍1例治愈系统性红斑狼疮继发“多重颅内感染”脑积水案例。

患者女,25岁,北京海淀区人,瑜伽爱好者。

一、李小勇脑脊液中心入院前病史

2013年9月患者开始出现全身小关节疼痛,伴双颊及上胸部出现红斑,无疼痛及瘙痒,未予重视。3个月后即2013年12月,又增添了劳累后发热,体温最高为38℃,伴乏力、畏光、口干,频繁咳嗽伴少量黄痰,无口腔溃疡、光过敏、眼干眩晕、耳鸣、视物模糊症状。此时就诊于北京某知名大学附属的医院,查血常规提示三系减少,尿常规示尿蛋白3+,血自身抗体阳性,影像学检查提示心包、胸腔及腹腔积液、肺部感染,诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、视网膜病变”。

北京某知名大学附属的医院,是其首次住入的医院。住院后治疗为给予甲强龙200mg/d连用3天强化治疗,后逐渐减量。住院治疗中的2013年12月22日(注:住院已治疗天数不详),患者突发癫痫抽搐1次,持续2分钟后缓解,当时行头颅MR平扫+增强检查,提示左额叶两个脑脓肿可能。

首次癫痫发作后11天时即2014年1月2日,曾复查胸片示胸腔积液仍存在。复查头颅MR平扫+增强检查,显示左额叶脑脓肿较前加重,检查后继续给予利奈唑胺、亚胺培南、磺胺类药物抗感染治疗。

首次癫痫发作后30天时即2014年1月21日,患者进行肾穿刺活检,提示弥漫性节段性增生性狼疮性肾炎,加以甲强龙、羟氯喹、吗替麦考酚酯治疗。

首次癫痫发作后36天时即2019年1月27日患者复查头颅MR示左额叶脓肿较前缩小,临床症状逐渐缓解遂出院(注:此时是否停用抗感染治疗不详)。

首次癫痫发作后73天时即出院后1个月即2014年3月5日,因再次出现发热、伴乏力、头痛,无眩晕、视物模糊、耳鸣,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无新发皮疹,第2次就诊于该院,行头颅MR检查示脓肿减小。但未住院,仅给予观察处理。

遵嘱“观察”3个月后即出院后4个月即2014年6月19日,因为患者再次出现发热、头痛、恶心,无呕吐,并突然出现第2次癫痫发作:四肢僵硬、牙关紧闭、意识丧失,持续2分钟后缓解,因此,第3次并再次住入该院。住院时查血常规示白细胞显著增高(18.79*10^9/L,N84.7%,HBG103G/L,PCT1ng/ml),仍考虑这些症状与脑脓肿相关,因此给以抗感染“继续治疗”后,复查头颅MR虽提示脑脓肿较前好转(片子丢失),复查狼疮相关指标也均虽为阴性,但在第2次住院5天后即2014年6月24日脑脊液常规为无色透明、细胞总数增高为150/ul,脑脊液生化:总蛋白增高为86mg/dl,均为颅内感染征象。

第2次住院7天后即2014年6月26日,复查头颅MR示脓肿进一步缩小。

第2次住院22天后即2014年7月11日,复查头颅MR示脓肿仍存在。

第2次住院26天后即2014年7月15日,复查腰穿颅内压正常为185mmH2O,脑脊液常规透明、细胞总数238/ul(较前加重),脑脊液生化:葡萄糖1.7mmol/L(降低)、总蛋白164mg/dL(升高),且患者头痛,遂开始给予甘露醇降颅压治疗。第2次住院34天后即2014年7月23日,再次腰穿脑脊液常规:色粉红、透明度浑浊、细胞总数29000/ul(极高),脑脊液生化:葡萄糖1mmol/l(再降低),总蛋白192mg/dl(再升高),查头颅MRI示“左侧脑室有粘连”。

继续给以注射用厄他培南、磺胺、利奈唑胺、万古霉素、美平等多种抗生素抗感染治疗,羟氯喹控制狼疮、卡马西平控制癫痫治疗。之后患者体温逐渐好转,但仍头痛,因考虑脑结核病,请解放军某医院(某抗结核病中心)的专家会诊,以脑结核病转至第2家的解放军某医院。


在解放军某医院结核病科住院约1个月,期间给以抗结核治疗:异烟肼+地塞米松腰穿鞘内给药。治疗期间,脑脊液逐渐转清,细胞数、蛋白均逐渐减少,但体温仍间断发热。医院认为结核控制有效,因此建议患者返回第1家就诊的医院,继续加治红斑狼疮和非结核性的颅内感染。

距其首次癫痫发作254天即2014年9月2日,再次转回第1次住院的北京某知名大学附属某医院。转院后3天即2014年9月5日,再次腰穿检查脑脊液细胞总数150/ul(升高)、葡萄糖2.44mmol/l(降低),总蛋白94mg/dl(升高),血沉、血C-反应蛋白增高。该院医生请全市有关专家会诊考虑颅内感染为细菌+结核+病毒的混合多重感染,给予抗感染、抗结核治疗,效果不佳,后来考虑不排除真菌感染可能,再次加用氟康唑抗真菌治疗1周后患者体温、头痛较前有所好转。

转院后10天即2014年9月12日,患者再次出现高热,头痛、呕吐,请神经外科专家会诊考虑颅内感染,颅内高压,给以甘露醇脱水治疗。

转院后13天即2014年9月15日,患者再次癫痫发作一次,给以安定治疗后缓解,复查头颅MR示幕上脑室扩张,脑积水,左侧脑室广泛黏连。

给予调整治疗方案(具体不详)后患者仍反复发热、头痛,考虑颅内感染无法控制,而且患者逐渐出现病情加重,持续高热,意识模糊,需鼻饲饮食,持续留置尿管导尿。


该院医生“无计可施”建议患者放弃治疗。但患者家属坚持不放弃,多次前往另1家著名的北京某医院神经外科高级专家求诊,经介绍前来抱着最后一丝希望来到李小勇脑脊液中心。

二、在李小勇脑脊液中心治疗经过和结果

外院治疗273天后即2014年9月23日,入院时:患者嗜睡,意识模糊,唤醒后有遵嘱动作,双侧瞳孔等大正圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,四肢肌力3级,肌张力基本正常,双侧巴氏征阴性。头颅CT示:脑积水,室周水肿,左侧脑室黏连。

入院当日因患者突然昏迷加重至深度,全身大汗淋漓,呼吸急促,具有急性脑疝前期表现,因此急诊进行了脑室腹壁外引流术,术后当天查头颅CT示引流管位置良好。

入院后第2天即术后第2天患者呼吸平稳,意识状态改善,精神较前明显好转,对答流利,遵嘱动作灵活,但仍间断发热,经口进食困难,继续鼻饲。

2014年09月26日(即入院后第3天),复查头颅CT提示:脑积水缓解,继续给予脑脊液科治疗。

2014年10月22日(即入院后29天),患者体温已连续多日降为正常,双眼视物模糊症状也逐渐消失,能够自己坐起,多次脑脊液及血液细菌培养均阴性,考虑结核性脑膜炎可能性大,继续给予抗感染+抗结核治疗方案有效。

2015年3月3日(即入院后161天),头痛完全消失2月余,已开始下地活动锻炼,脑脊液无色清亮。

2015年5月4日(即入院后223天)患者恢复良好,头痛等症状消失,脑脊液化验检查结果正常:无色透明,白细胞、红细胞、氯、 葡萄糖、蛋白均正常。给予脑室腹腔分流术,术后当天查头颅CT示:脑室分流术后状态。

2015年05月22日(即入院后241天)患者痊愈出院,作为一名瑜伽爱好者的她不幸身患系统性红斑狼疮,更不幸的是罹患多重颅内感染,多方专家医治无效而濒临死亡绝境,然而幸运的是她最终被脑脊液科从死亡的边缘拯救了回来,重现了昔日的优美身姿。

三、出院后随访

2016年4月15日(出院后11个月),患者来院复查:身体无不适,精神良好,肢体活动自如。


参考文献:


【1】 饶彦婷. 系统性红斑狼疮合并颅内感染的临床分析[D]. 中南大学, 2007.

【2】 戚静, 刘坚, 罗曙光. 腰椎穿刺术并发症及其防治策略[J]. 脑与神经疾病杂志, 2008(03):68+80.

【3】 王倬榕, 任立敏, 李茹, et al. 系统性红斑狼疮20年生存率及预后因素分析[J]. 中华医学杂志, 2019, 99(3):178-182.

【4】 胡雪姣, 李映良, 梁平, et al. 婴幼儿细菌性脑膜炎后脑积水的治疗[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(6):478-480.

【5】 Wang KW,Chang WN,Chang HW,et al.clinical relevance 0f hydrocephalus in bacterial meningitis in adults[J].Surgy Neurol,2005,64(1):6l-65;discussion 66.

【6】 潘新华, 贺利贞. 化脓性脑膜炎后脑积水的治疗[J]. 实用儿科临床杂志, 1998, 13(3):183-184.

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关键词:
患者,治疗,脑脊液,颅内感染,脑积水

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