全科医学,美国模式在中国的前途

2020
05/21

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九风医学教育
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目前是全科医学在中国快速发展的重要时机,需要我们更新观念、大胆探索,促进中国全科医学事业的蓬勃发展。

全科医生是社区居民健康的守门人,然而,中国因长期观念的差异与专业人才培养机制的不同,全科医学仍然处于相对弱势的局面。

全科医学是基层卫生保健的基石,将预防、保健、医疗和康复等相互结合,按患者需求来实施综合医疗服务。全科医生立足于社区,为患者及其家庭提供综合、持续、优质的全方位基本医疗与保健服务,是社会医疗保障的重要组成部分。

美国是世界上开展全科医学最早的国家之一,经过数十年的发展与积累,目前已形成了较完整的体系。中国自20世纪80年代末引进全科医学后,在卫生行政部门和医疗界的支持与关心下取得了很大发展。

然而,因长期观念的差异与专业人才培养机制的不同,全科医学在国内仍然处于相对弱势的局面,亟待加快发展与提升,建设具有中国特色并符合中国国情的全科医学体系。

全科医学的发展

全科医学最早源自美国,亦叫家庭医学,是集预防、诊断、健康管理为一体,其重点是以人为本,以家庭为单位,在社区范围为个人和家庭提供基本医疗服务,关注的是患者本身基本情况的处理与健康维护,而非疑难疾病的救治。

全科医生又称家庭医生(Family Physician, FP),是经过专门培养的医疗、预防、康复保健人员,具备综合专业能力,有涉及面广,应用能力强的特点。在美国,全科医生的范围包括一般内科、妇科与儿科门诊等,因其服务方式与特点,又被称之为“守门员”与“协调员”,在基层医疗保障与管控医疗支出方面起到了必不可少的作用。

鉴于全科医学与全科医生的作用与影响,美国早在1915年就成立了内科医师学会(ACP),于1947年成立了美国家庭全科医师协会(AAFP)。目前这两个全美最大医生组织的人数已达到30多万,成为覆盖基层医疗服务与健康管理的最重要的保障。

中国全科医学发展较晚,1986年北京市卫生局成立“全科医学会”,标志着全科医学正式引入中国的则是,1991年由中华医学会与北京全科医学会共同举办的“第一届国际全科学术会议”。其后,中国成为世界家庭医生组织的正式会员,中国全科医学开始与国际接轨,并在北京、天津、上海、浙江等许多省市开展了社区卫生服务与全科医疗试点。

真正让全科医生进入大众视野起于2010年,国家发改委等十部门发布《以全科医生为重点的基层卫生队伍建设规划》,随后一系列法律法规的颁布与实施,全面推进了中国全科医学。

从业人员也从2006年前不足1万人,增长到2019年近30万人,增长幅度远远超过了任何其他医学类学科,这从另一个角度说明政府对全科医学发展的迫切需要。

在全科医生的培养方面,政府和卫生行政部门也通过一系列举措加强与加快对全科医生的培养,其中包括1995年原人事部在天津开展“全科医疗职称试点”,1999年原卫生部发布《发展全科医学教育》与成立“全科医学培训中心”,2000年-2012年北京、上海、浙江等地启动“全科医生规范化培训”,并在各地的医学院校设立了不同形式的全科医学专业教育,包括培养全科硕士与博士学位研究生,目前包括北京大学、首都医科大学等在内的,全国近百所高等医学院校已开设全科医学专业,培养了大批全科医生,使得中国全科医学的发展逐步走上正轨,也取得了长足的进步。

美中全科医学的现状与差异

如前所述,中国全科医学的发展在改革开放后的短短30多年里取得了很大的进步,分级诊疗也在逐步完善。然而,必须承认,我们与西方发达国家尤其是美国的全科医学仍然存在着相当的差距。

差距主要体现在学科的地位、规模与从业人员的素质等方面的不同。在学科地位方面,由于美国医疗保险体制的约束,一般居民必须通过家庭医师的推介(Referral)才能前往专科医生处继续治疗,这使得全科医师的社会地位大大提高,具有举足轻重的作用。

在全科医生规模方面,AAFP代表了全美全科医生组织,约有近14万成员,ACP则以内科医师为主,亦包含很多全科医生,成员有16万多人,两个最大的医师组织构成了全美家庭全科的主要力量,为全美3亿多民众提供最重要的基本医疗保障与健康管理、健康促进服务。

在从业人员素质方面,美国的全科医生一般都毕业于家庭全科(FamilyMedicine)专业,这是与其他医学人才培养完全一致的培训模式,通常需要经过四年普通大学本科学习,之后参加医学院入学考试,通过者继续四年医学学习与实习,并在毕业时考核通过成为住院医师,完成三年住院医生培训——轮转学科与固定专业,全科医学即为其中的一个二级临床学科,与麻醉学、儿科学、妇产科、病理专业培训的时间一致。这样的培训模式,使得全科医师的综合能力与执业水平都有相当的保证,从业人员素质大大提高,学科地位也获得了其他学科同行的尊重。

另外,在未来职业规划的考虑上,全美各医学院校毕业的全科医生大部分都采取自由执业的方式,也即自行开独立的全科诊所,开始可能与其他同行合伙,经过一段时间积累一定客户人群后独立执业,也可以是多个家庭医生团队共同成立一个相对较大的全科诊所/医学中心等,这是美国社会目前相当普遍的模式与现象,这样的方式也确保了全科医生自身的行业地位与服务社区/个人/家庭的特色,成为全社会信任与依赖的公共卫生模式。

相对于美国的全科医学与医生培养,由于中国的医学教育模式的不同,造成了中国卫生技术人员状况,特别是基层卫生技术人员状况与之相比有很大不同。

目前,中国全科医生的培养包括毕业后教育、岗位培训(转型教育)、成人学历教育和继续教育等几种模式。

毕业后教育培训对象为应届医学本科毕业生,经过四年的全科医学规范化培训后,成为合格的全科医生。岗位培训(转型教育)是对从事或即将从事社区卫生服务的基层执业医生,采取一年脱产或半脱产全科医生岗位培训,达到全科医生的岗位要求。成人学历教育是对现有基层医疗岗位的医生开展全科医学大专或本科学历的成人教育。学历教育是在高等医学院校设立全科医学必修课和选修课,使医学生了解全科医学的思想、内容及全科医生的工作任务和方式,并为将来成为全科医生打下基础。全科医学继续教育是对具有中级及中级以上专业技术职称的全科医生,通过多种形式,开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育,使其适应医学科学的发展,不断提高技术水平和服务质量。国内全科医学教育取得了一定成绩。

从现状看,目前还存在不少问题,例如缺乏足够的经费投入以及相配套的政策;培训组织机构不健全,培训工作不规范,教材建设薄弱;师资队伍缺乏且水平参差不齐,规范的教学基地少等。

另外,还有一些不确定和较深层的问题值得思考:培训后的职称评定问题尚待较细的标准划分;全科医学作为医学二级学科,应该尽快将其纳入专业学位学科目录;全科医师培训的质量监督和控制、考核评估仍很不正规等。这些问题如解决不好,将会阻碍中国全科医学教育的健康快速发展。因此,必须根据中国国情,在吸取国外全科医学教育经验的基础上,确立适合中国实际情况的全科医学教育模式。

全科医生在中国很必要

中国社会趋向老龄化,这不仅意味着年龄结构上老年人口数量比例增大,并且反映出老年群体中的预防、医疗、保健等综合性的医疗服务需求增加(与老年人的自我调节能力减弱、慢性病的发病率较高有关)。

中国,前三位死因是恶性肿瘤、心脏病和脑血管病。据卫生部门统计:中国各类慢性病患病率呈增高趋势,现有高血压患病人数达2.45亿人,且七成患者不自知,糖尿病患者1.14亿人,糖尿病前期人数接近5亿人,高居全球首位,城市与农村慢性病死亡的比例高达85.3%与79.5%。

2013年“第五次国家卫生服务调查分析报告”结果进一步表明,中国疾病模式发生改变,中国人口老龄化趋势加快,目前60岁以上的老人已超过2亿,并以年均3%的速度增长。按照国际标准,这已属于人口结构老年型国家,或者叫进入老龄化社会。这将使慢性病、老年病发病率进一步上升,医疗花费巨额增长。

同时,也促使医学模式的转变,这不但是医学科学的理论问题,而且给医疗卫生服务带来了深远的影响。

新的医学模式要求必须按 “四个扩大”的原则改善医疗卫生服务。第一,从治疗扩大到预防的转变。必须贯彻预防为主、防治结合的方针,并且要贯彻现代预防观念,强调三级预防。第二,从生理服务扩大到心理服务。从只注意人的生理病理变化,扩大到重视心理因素对疾病的影响及其产生的生理病理变化,开展心理卫生和心理治疗,体现新的医学模式和整体医疗观:整体服务性。第三,从医院内的服务扩大到医院外服务,要求临床医生除了在医院内治疗疾病外,还要深入到社区、群体和家庭,进行医疗、预防和康复保健服务,并对人从出生、成长到老年全过程进行系统的、持续的、主动的防治服务。第四,从技术服务扩大到社会服务。临床医师除了关心防治疾病外,还要指导人们选择职业、劳动保护、家庭生活、饮食结构、文体活动、行为习惯、业余时间的合理支配和进行健康教育等等。目的是从社会上、心理上、自然环境上减少致病因素和条件,调动人们防治疾病增进健康的主动性和积极性。

全科医学培养的全科医师正是适应于这一医学模式所带来的医学服务模式变化的要求。

中国目前的医疗机构提供的服务以及医保、社保的资金将远远不能适应与满足群众的需求,变革医疗保健服务模式已迫在眉睫。开展社区家庭医学服务与促进健康管理已逐步成为人们的需要,也是提高诊治水平和医疗质量,特别是提高疑难危重疾病治愈率的举措。

现代西方医学只有470多年的历史,在人类同疾病作斗争及医学发展的漫长岁月中,自有医生这个职业起,他们的工作(医疗保健活动)就主要在社区及患者家中进行。

随着医学技术的发展,医疗器械和药品多到难以被出诊箱容纳,多种专业人员的合作及患者的集中治疗,提高了疾病的治疗效果和医生的工作效率,医院相继应运而生并迅速发展。然而,并非所有疾病和健康问题都需要在医院才能解决。

健康需要从个人做起、从家庭做起、从社会做起,同时,过多地使用医院昂贵的诊疗技术会使社会经济不堪重负。据统计,目前其实只有约10%的疾病需要在现代化的医院治疗,大批患者应该在社区得到医疗保障,这正是全科医学的主旨所在。

世界卫生组织(WHO)早已提出,居民80%以上的健康问题可以在基层解决,而解决最好的办法就是发展全科医学,培养合格的全科医生,逐步做到“大病进医院,小病在社区” 。

当前中国正值深化医药卫生体制改革的关键时期,全科医学面临着巨大的市场需求。尤其是2003年SARS、2009年的甲型HINI流感,给人们带来加强社区预防、提高人群健康意识的警示,这些都表明全科医学是医学模式发展的必然结果。

全科医学教育待改进

中国的卫生事业正面临着人口老龄化的问题,老年病、慢性病、慢性非传染性疾病日益增多,卫生资源的分布利用不合理,同时伴随着人们对卫生服务的要求越来越高,医疗费用的上涨与人类总体健康改善之间的成本效益矛盾日渐突出。

全科医生正是社区居民健康的守门人,他们的工作是实现“人人享有卫生保健”目标的重要环节。

由此,全科医生的重要性不言而喻,而全科医学教育是一项系统工程,更是牵涉到人民群众信赖与服务的各方面问题。要将这项工作做实、做好,笔者建议需要从以下几方面着手:

首先,把全科医学教育纳入社区卫生服务建设和医学教育发展的总体规划中,加大对全科医学教育的投入,逐步建立全科医师培训网络。

同时,加强全科医学教育师资力量的建设,培养一大批高质量的全科教师,并注重全科医学教育方法的改革。参照国外经验,开展多种形式的全科医学教育,包括高等医学院校在校本科生的全科医学知识教育、毕业后全科医师规范化培训、全科医师继续医学教育、全科医师在职岗位培训、管理人员培训以及其他卫生技术人员全科医学知识培训。

其次,加强全科医学教材建设,既有全国通用的规划教材,又有各具特点的系列教材,还有国外全科医学新进展的参考书。

最终要制定全科医师执业标准,实行全科医师注册制度。

综上所述,目前是全科医学在中国快速发展的重要时机,需要我们更新观念、大胆探索,促进中国全科医学事业的蓬勃发展。

来源|财经杂志

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关键词:
医学,中国,医疗

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