Cabrol 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层

杨建国，赵金平，徐明，张力

武汉大学中南医院 胸心血管外科（武汉  430070）

关键词：Cabrol 手术；Stanford A 型主动脉夹层；疗效评价

引用本文：杨建国, 赵金平, 徐明, 张力. Cabrol 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层的疗效评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 670-673. doi: 10.7507/1007-4848.201810007

摘要

目的 探讨应用 Cabrol 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层的效果。方法 回顾性分析我院 2013 年 1 月至 2018 年 1 月接收确诊为 Stanford A 型主动脉夹层患者的临床资料，40 例患者行 Cabrol 手术，其中男 31 例、女 9 例，年龄 26～75（48.8±3.3）岁。对患者的手术治疗效果进行评价，主要包括手术前后主动脉指标、患者心功能变化及术后随访情况。结果 40 例手术患者均顺利完成手术；术后患者升主动脉直径、主动脉窦部直径均比术前要小（P<0.05）；术后患者左心射血分数、心输出量均升高，中心静脉压下降，左心室舒张末期内径缩小，心功能指标同术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。手术死亡 2 例，术后随访患者出现 7 例并发症，其中 1 例支架内漏、3 例神经系统疾病、3 例急性肾功能衰竭。结论 应用 Cabrol 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层的疗效显著，简化冠状动脉开口的吻合，减少手术出血，可明显改善患者心功能。

正文

1   资料与方法

1.1   临床资料

2013 年 1 月至 2018 年 1 月我院收治了 225 例 Stanford A 型主动脉夹层患者，其中 40 例行 Cabrol 术。其中男 31 例、女 9 例，年龄 26～75（48.8±3.3）岁。术前心脏彩超示 31 例有主动脉瓣中度关闭不全，9 例有主动脉瓣重度关闭不全。患者从发病至行手术的时间为 5 h～32 d，平均（1.2±1.1）d。依据主动脉夹层分期标准：29 例患者为急性期（发病时间在 72 h 内），9 例为亚急性期（发病时间在 72 h～14 d），2 例为慢性期（发病时间在 14 d 以上）。在术前行 CT、心脏彩超检查，术中经食管超声监测，患者的升主动脉直径为 23～74（48.1±3.6）mm，主动脉窦部直径为 33～85（47.2±4.1）mm；40 例患者均有主动脉中度及以上反流，主动脉瓣反流面积 1.4～22.7（14.3±2.5）cm2。依据患者入院病情稳定情况，25 例患者在入院后行急诊手术治疗。

1.2   手术方法

所有患者主动脉根部均行 Cabrol 手术治疗。术中选择患者胸骨正中位置入路，肝素化后，于右腋动脉插入动脉灌注管，体重大的患者同时股动脉插管，在上下腔静脉或右心房静脉插入双极引流管，右上肺静脉插入左心室引流管，转流的温度下降为 32℃ 行升主动脉阻断并纵行切开，在左右冠脉开口均灌注适量的 HTK 心脏停搏液行心肌保护，同时在心包腔中，放入冰泥降温以保护患者的心肌。对主动脉瘤体进行修剪，保护后壁并将升主动脉夹层中的血块清除干净，之后对主动脉瓣、瓣窦及冠脉开口进行探查。如主动脉窦部受累轻、主动脉瓣膜无反流，则行主动脉窦部成形及升主动脉置换。

40 例行 Cabrol 手术主要考虑到患者都存在不同程度的主动脉窦部扩张与瓣膜撕脱严重，如直接冠脉吻合，吻合口张力大；对小根部患者主动脉窦部无扩张，冠脉开口离瓣环较近（<1 cm），带瓣人工血管植入后冠脉开口很难与人工血管吻合。手术方法上，29 例患者行经典 Cabrol 手术治疗，即取一根 8 mm 的人造血管两端均在左右两侧冠脉部位开口吻合，之后在人造血管的中段开出较大的口，确保冠脉无扭曲及张力与带瓣人造血管进行侧侧吻合。另外 11 例患者因为左冠脉的开口位置比较低、吻合张力较大，所以经相关处理后给予患者行左冠脉 Cabrol 手术，其中 6 例右冠脉开口直接与升主动脉人工血管吻合，5 例右冠脉开口撕脱，给以缝闭右冠脉开口行右冠脉搭桥。所有 Cabrol 手术都在患者中低温体外循环的条件下进行，先用型号合适的带瓣人造血管行主动脉瓣置换，冠脉吻合完毕后升主动脉根部灌注含血停跳液检查吻合口出血情况，如出血则加针缝合。若要处理主动脉弓部，在进行上述的操作中要持续降温，在停止循环后完成弓部重建，经由无名动脉进行选择性的脑灌注。依据夹层的累及部位，其中 8 例患者进行了右半弓置换术，32 例患者行全主动脉弓置换联合降主动脉象鼻支架术。远端血管与带瓣人工血管吻合后开放升主动脉。如根部吻合口出血量较大，采取原动脉瘤壁以及自体心包行根部包裹，将血流分流到右心房的部位。

1.3   观察指标

（1）对患者的手术治疗情况进行分析。在术前与术后，借助心脏彩超检查患者升主动脉直径、主动脉窦部直径、主动脉瓣反流面积等指标变化情况。（2）术前术后均对患者心功能各指标情况变化情况进行分析，具体包括左心室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、中心静脉压（CVP）、左心室舒张末期内径（LVEDD）等心功能指标的变化状况。（3）对患者进行随访，观察患者术后并发症及病症变化情况。

1.4   统计学分析

使用 SPSS 20.0 软件做统计学结果分析，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较使用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   手术治疗情况

40 例患者手术均顺利，Cabrol 手术时间为 42.6～81.4（60.2±5.4）min；体外循环时间为 192～264（227.3±25.6）min；37 例患者选择性脑灌注，灌注时间为 12～56（31.6±3.5）min。38 例患者经治疗后痊愈出院，平均住院时间为 16～45（28.2±2.0）d，2 例患者术后死亡。

2.2   手术前后心脏指标比较

全组患者心脏各项指标水平术后均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。全组患者心功能指标监测结果显示，LVEF 及 CO 指标均显著高于术前，而在 CVP、LVEDD 指标上术后明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；见表 1。

2.3   术后随访结果

40 例行手术治疗的 Stanford A 型主动脉夹层患者在术后均获得随访，随访时间为 2～16 个月。术后随访显示 1 例（2.5%）患者出现支架内漏，不需要进行干预；3 例（7.5%）患者出现神经系统疾病；3 例（7.5%）患者出现急性肾功能衰竭情况，2 例（5.0%）患者死亡，其中 1 例因低心排血量综合征死亡，另外 1 例则因多器官功能衰竭及出血而死亡。38 例正常存活的患者，术后患者入院复查患者动脉全程 CT、心脏彩超，结果显示患者心脏舒缩功能恢复到未发病前的水平，此类患者也没有出现支架内漏、冠脉吻合口狭窄情况。术后存在根部包裹与分流的患者，外层动脉瘤壁、心包、人工血管间隙机化良好，不存在假性动脉瘤并且冠脉无压迫情况。

3   讨论

Stanford A 型主动脉夹层是常见的病变，疾病常会累及主动脉根部，使得主动脉窦部夹层形成、冠脉开口受累及、主动脉瓣反流情况。此类疾病的患者根部处理往往比较复杂。针对 Stanford A 型主动脉夹层，常常是采取升主动脉、全主动脉弓置换+降主动脉腔内支架隔绝术[11-13]。在行主动脉根部置换中，常用的手术方式为 Bentall 术，这种手术具有操作简单、手术效果好的优势，但对于冠脉开口低以及移位小的患者，采取这样的手术方式常会增加吻合口的张力，容易引起冠脉狭窄情况，且增加术中及术后出血风险，同时一旦出血很难进行有效的止血[14-15]。我们选择合适的患者采用 Cabrol 术，该手术方法不需游离冠脉开口“button”，且吻合后的张力也比较低，缝合确实，吻合口出血也易止血。

本组的主动脉夹层均为 Stanford A 型，病症表现为主动脉根部变宽及冠脉的开口位置低，因而均采取 Cabrol 术进行治疗，其中 29 例采取经典的 Cabrol 术治疗，其余 11 例行左冠单侧 Cabrol 术治疗。在手术治疗上，为了保证手术效果，术中需要注意处理好冠脉与人造血管吻合，以减少扭曲成角，确保冠脉吻合人造血管与带瓣人造血管有足够大的吻合口，便于观察吻合情况[16-17]。此外，在术后的随访中，还需要观察患者是否存在假性动脉瘤及人造血管是否遭受压迫[18]。采取 Cabrol 术要比传统的 Bentall 术使用到更多吻合口，这使得该手术的时间往往较长，然而对部分冠脉开口受夹层累及的病例，吻合到带瓣人造血管冠脉相应部位容易引起术中、术后出血及冠脉吻合口撕脱情况。如术中发现冠脉吻合不确实，则应行冠脉搭桥。在术后 2 例死亡病例，1 例为术后出现低心排出量综合征，另外 1 例则为多器官功能障碍衰竭与出血，针对这一情况，就需要在术中加强对患者心肌的保护，可术中经冠状静脉窦持续逆灌。

本组患者在术后，心脏功能指标均改善，具体表现为 LVEF、CO 两项指标升高，CVP、LVEDD 指标均下降，出现这一情况的原因主要考虑有以下两方面原因：首先通过升主动脉带瓣管道置换，消除了部分患者术前主动脉瓣关闭不全对心功能的不良影响，其次 Cabrol 术后使原先夹层造成的冠脉开口受压明显减小，使得心肌血供明显改善，同时弓部重建及降主动脉支架置入使得患者机体微循环也改变，这对患者心功能的改善有重要帮助[19]。

针对 Stanford A 型主动脉夹层的患者，瘤壁包裹依旧存在较大的争议，多项研究显示包裹虽说可止血，然而会增加假性动脉瘤压迫冠脉风险，但是不包裹则渗血较多、输血量大、感染风险较高[20]。所以本组患者中，术中发现出血量较大才行包裹分流。针对此类患者，在实际操作的时候需要注意避免瘤壁包裹时张力过大，并需要应用自体心包进行包裹并与右房分流，使得瘤袋同人工血管间的间隙变得宽松，这样可使冠脉无压迫。

综上所述，针对 Stanford A 型主动脉夹层，应用 Cabrol 手术治疗可获得良好的手术效果，在实际治疗中，选择主动脉窦部扩展严重或冠状动脉开口位置低，距主动脉瓣环位置近的患者，冠状动脉移植操作困难，采用该手术方法可简化冠状动脉吻合，有效止血。Cabrol 术后远期人工血管血栓有待进一步观察。

利益冲突：无。

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