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作者简介：

曹宏，青岛市中心医院麻醉科，主治医师，山东省医学会麻醉学分会基础与应用研究学组委员。曾于四川大学华西医院进修学习临床麻醉和围术期超声技术，熟练掌握TTE的围术期应用，超声引导下的外周神经阻滞、血管穿刺等技术。

指导老师简介

围术期超声秘籍-肺栓塞诊断 围术期深静脉血栓（ deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（ pulmonary thrombo-embolism， PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近 50%患者形成 DVT，其中 20%出现有症状的肺栓塞（ pulmonary embolism， PE）。美国 1988年调查结果提示大约 17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发 DVT的高危因素。而超声在诊断围术期肺栓塞方面有独特的优势， 今天我们分享一例超声诊断肺栓塞的病例。

一 、病史和检查： 中年女性， 59岁，既往体键 胸闷乏力 2周。两周前开始无明显诱因出现活动后胸闷憋气，爬坡时明显，伴心悸、乏力。无胸痛，无黑曚、晕厥，休息后可逐渐缓解。 查体： BP： 140/80mmHg P： 72次 /分 R： 20次 /分 精神可，听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率 72次 /分，心律规整。双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查 血常规：血红蛋白 105g/L 凝血常规： D二聚体 3.1mg/L N端 -B型钠尿肽前体（ NT-ProBNP）： 1472 pg/ml 心电图：窦性心律，广泛 T波倒置 双下肢静脉彩色多普勒：右小腿部分肌间静脉高凝状态，左小腿部分肌间静脉血栓形成肺动脉CTA： ①肺动脉栓塞（右肺动脉干远端及双肺动脉较大分支内可见不规则充盈缺损） ②心影饱满 诊断： 1急性肺动脉栓塞 2下肢静脉血栓形成拟行手术：下腔静脉滤器植入 +肺动脉置管溶栓术

二、 经过 1 入室生命体征： BP： 140/80mmHg P： 78次 /分 R： 20次 /分 Spo2 93% 2 入室后行床旁超声评估： ① 右房、右室扩大 ② 重度肺动脉高压（估测肺动脉压力 91mmHg） ③ 三尖瓣中度反流

图1 心尖四腔心

图2 剑突下四腔心

图3  剑突下右室流入流出道

图4 胸骨旁短轴

图5 三尖瓣反流3  手术过程 术中行下腔静脉滤器植入 + 肺动脉造影，肺动脉造影显示右肺动脉主干及主要分支可见较大血栓影，右肺野血流稀疏，行肺动脉置管溶栓术

图6 肺动脉造影4  肺动脉溶栓后 2 天，拟行溶栓导管拔除术 入手术室后行床旁超声评估

1. 右房、右室稍大         

2. 轻   -中度肺动脉高压（估测肺动脉压力   50mmHg）         

3. 三尖瓣中度反流

图7 心尖四腔心（溶栓后）

图8 剑突下四腔心（溶栓后）

图9 剑突下右室流入流出道（溶栓后）三、 切面解析 1. 心尖四腔心

探头置于心尖，标记点指向左侧，扫查方向指向右肩胛部，扫查平面中线经过心脏十字结构         

显示心脏的四个心腔、房间隔、室间隔、二尖瓣、三尖瓣及肺静脉         

图像右上方为左心室，呈椭圆形，内膜较光滑，左上方为右心室，呈三角形，内壁回事较粗糙，靠近心尖部可见调节束回声         

三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣前瓣附着点略靠近心尖         

观察内容：

1、各房室大小及比例

2、室壁厚度、搏动幅度、连续性

3、二尖瓣、三尖瓣的形态结构和开闭功能

图10 心尖四腔心2 . 剑突下四腔心

探头置于剑突下，标记点指向左侧，扫查平面方向由剑突下指向左上         

显示心脏的四个心腔及两组房室瓣，房间隔、室间隔、二尖瓣及三尖瓣形成的十字交叉结构呈“   X”形         

观察内容

（1）左室壁及右室游离壁的厚度及运动幅度

（2）房间隔及室间隔的连续性

（3）二尖瓣、三尖瓣的形态结构和开闭功能

图11 剑突下四腔心3 胸骨旁左室短轴切面（乳头肌水平）

探头置于胸骨左缘第三四肋间，标记点指向左肩         

显示右心室、室间隔、左心室，左心室内可见两组乳头肌的圆形断面回声，前外侧乳头肌位于左前侧，后内侧乳头肌位于右后侧         

观察内容

1. 左右室心腔大小和形态         

2. 室间隔形态         

3. 室壁厚度和搏动幅度   

图12 胸骨旁短轴（乳头肌水平）4 剑突下右室流入流出道切面

探头置于剑突下，标记点朝上，探头稍向左前上方左肩方向倾斜         

显示右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣、肺动脉主干及分支、主动脉短轴         

观察内容

1. 右心房、右心室大小、厚度、舒缩运动         

2. 三尖瓣、肺动脉瓣开闭运动         

3. 肺动脉管壁、管腔   

图13 剑突下右室流入流出道四、分析总结1 疾病简介 肺栓塞：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中 PTE为 PE的最常见类型，通常所说的 PE即指 PTE。围术期的 PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 2 病因 引起肺栓塞的原因很多，如血栓、脂肪栓、空气栓、瘤栓、羊水栓塞及其他异物等，其中以肺血栓栓塞最常见 3 病理解剖

肺动脉血栓栓塞可来自上下腔静脉系统或右心，多源于下肢深静脉。肺动脉血栓栓塞可发生于单一或多部位，并可在局部激发血栓形成         

栓塞的动脉及其分支达到一定程度后，通过机械阻塞作用和神经体液、低氧血症引起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增高，引起肺动脉高压   

4 临床表现：

多数有咳嗽、心悸、烦躁不安、胸痛、惊恐、濒死感，甚至猝死         

肺部可闻及哮鸣音和细湿啰音及血管杂音，胸膜摩擦音         

心动过速，严重时出现血压下降，甚至休克         

全麻状态下表现为“三低两高一扩张”（刘进教授总结）

三低：低血压、低氧饱和度、低呼末二氧化碳 两高：肺动脉压高、中心静脉压高 一扩张：右室急性扩张 5 病理生理学改变

6 右心室功能判读 右心室大小 （ 1）右心室游离壁肌肉组织相对薄弱，在急性右心室衰竭时心室腔容易扩张。确定右心室扩大最常用的方法是与左心室进行并列比较。在心尖四腔心切面上评估右心室大小最为直观，也可以通过剑突下四腔心切面观察。通常在舒张末期进行右心室大小定性评估 a 正常右心室大小：小于 2/3左心室大小 b 中度扩张：右心室大小大于 2/3左心室大小 c 严重扩张：右心室大小大于左心室大小 （ 2）另一个重要参数是在心尖鉴定优势腔室，右心室扩张时代替左心室在心尖变为优势腔室，这在心尖四腔心切面看到最为清楚 □ 右心室形状 （ 1）胸骨旁短轴切面 右心室正常为新月形，右心室扩张时变得更圆 （ 2）心尖四腔心切面 右心室正常为三角形，右心室扩张时变为椭圆形 □ 右心室室壁厚度 （ 1）区分急性右心衰和慢性右心衰对诊断和治疗非常重要，随着右心室压力增加，右心室随时间进展变得肥大，因而右心室室壁厚度是评估患者慢性右心衰的一个标准 （ 2）舒张末期从剑突下四腔心切面进行室壁厚度测量，正常右心室游离壁厚度小于 5mm,右心室室壁厚度超过 1cm提示慢性过程，但不排除急性事件叠加于慢性右心室衰竭的可能性 □ 室间隔 （ 1）室间隔形状和运动提供了关于右心室压力的重要信息，在胸骨旁短轴和心尖四腔心切面室间隔看的最清楚。 （ 2）正常情况下在收缩期和舒张期室间隔凸向右室心腔，当右心室压力升高时，如仅在收缩期发生压力升高，可见室间隔反常运动，压力进行性升高到整个心动周期压力持续升高，导致室间隔变得扁平，左心室变为“ D”字形 □右心室收缩功能 -TAPSE (1)心尖四腔心收缩期测量外侧三尖瓣瓣环的最大纵向位移，随着右心室收缩功能降低，可见三尖瓣环位移减弱，通常用 M模式测量 TAPSE (2)TAPSE正常范围在 22-24mm，右心室收缩功能降低定义为 TAPSE小于 16mm 7 肺栓塞超声心动图表现

直接征象

右房及右室、主肺动脉或左右肺动脉内观察到血栓，血栓可为附壁或活动性形式存在，附壁者常见。新鲜血栓多回声较低，形状不定

间接征象

1. 右心室扩张         

2. 右心室游离壁基底段活动减弱而心尖部活动增强（   McConnell征）         

3. 室间隔运动异常，凸向左心室         

4. 三尖瓣反流，肺动脉高压         

5. 近端肺动脉扩张         

6. 右心房扩张，上下腔静脉扩张，自主呼吸时下腔静脉无塌陷

图14 肺栓塞超声表现8 溶栓后效果评估 如果发现肺动脉压下降，右室直径减小，室壁运动改善，左室直径恢复正常说明有效。 指导老师王寿世主任评述：

围术期床旁超声使得我们在麻醉管理方面开拓了视野，本例患者我们通过常规的床旁超声检查和结合患者病史，最终确诊肺栓塞并第一时间对症处理，获得了良好的预后。

超声时代已经来临，有图有真相的时代已经到来。超声对于呼吸、循环、阻滞、血管穿刺等的应用日渐增加，患者获益也愈来愈多。

对于肺栓塞诊断而言，我们可能通过一个四腔心切面的理解和解读就可以获得很多的信息促使我们进一步筛查，所以您的学习从一个切面开始，解读心脏超声的壁、腔、瓣、流、功，获得有用的信息进行进一步的处理。

麻醉医师不受尊重的一个原因和缺少参与患者的诊断决策有一定关系，而超声的诊断治疗方面的应用极大的提高了麻醉医生的地位。也希望麻醉医师们共同努力，学好用好超声，为做好围术期医学而努力。

参考文献 1Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography[J] . Carol Mitchell,Peter S. Rahko,Lori A. Blauwet,Barry Canaday,Joshua A. Finstuen,Michael C. Foster,Kenneth Horton,Kofo O. Ogunyankin,Richard A. Palma,Eric J. Velazquez.  Journal of the American Society of Echocardiograp . 2018 2 Nilam J.Soni. Robert Arntfield. Pierre Kory .Point-of-Care Ultrasound. .2015：133-139 3宋海波，刘进.临床科室超声技能分册.北京：人民卫生出版社，2017:115-118 4杨娅，房芳，李嵘娟等 超声掌中宝心血管系统.第二版.北京：科学技术文献出版社，2017:10-15

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—     END—     米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴 

原标题：超声秘籍：肺栓塞诊断实战（曹宏 王寿世 石晓民）

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