两种术式治疗Stanford A 型主动脉夹层的病例对照研究

赵应录，王玮璠，王炜，贺逢孝，王石雄，薛羽，马麒，高秉仁，柳德斌

兰州大学第二医院 心脏外 1 科（兰州  730030）

关键词：孙氏手术；主动脉弓去分支；腔内隔缘术；A 型主动脉夹层

引用本文：赵应录, 王玮璠, 王炜, 贺逢孝, 王石雄, 薛羽, 马麒, 高秉仁, 柳德斌. 两种术式治疗 Stanford A 型主动脉夹层的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(7): 664-669. doi: 10.7507/1007-4848.201810001

摘要

目的  分析孙氏手术与去分支复合手术两种不同术式治疗 Stanford A 型主动脉夹层采的近、中期疗效。方法  回顾性分析 2014 年 9 月至 2017 年 9 月我院确诊为 Stanford A 型主动脉夹层行外科手术治疗 46 例患者的临床资料，其中男 39 例、女 7 例，年龄 20～74（48.67±11.80）岁。据手术方式将患者分为孙氏手术组（26 例）和去分支复合手术组（20 例），比较两组临床结果。结果  去分支复合手术组在体外循环（cardiopulmonary bypass time，CPB）时间、主动脉阻断（aortic cross clamp ，ACC）时间、术中尿量、术后呼吸机辅助呼吸时间、术后 24 h 引流液量、监护病房停留时间较孙氏手术组有明显优势（P<0.05）。术后暂时性神经系统功能损害发生率低于孙氏手术组（P<0.05）。术后随访时间 3～36 个月，随访率为 90.5%。孙氏手术组 1 例术后 30 d 死于肺部严重感染，去分支复合手术组 1 例患者在术后早期复查时发现内漏，6 个月后复查时内漏消失。孙氏手术组未出现内漏。随访期间所有患者均未出现脑卒中、凝血功能障碍、截瘫、上肢缺血等并发症。结论  对于 Stanford A 型主动脉夹层，去分支复合手术虽然有术后发生内漏风险，但整体疗效较之孙氏手术有一定优越性，故而对于此型夹层的治疗可优先选择去分支复合手术。

正文

急性 Stanford A 型主动脉夹层（aortic dissection）发病突然，病情凶险，保守治疗预后极差[1-2]，目前最为有效的治疗手段依然是外科手术。由于 A 型主动脉夹层病变累及范围广，从而使得外科手术复杂、手术操作难度极大、术中又要考虑诸如脑肾等多个重要脏器的保护，手术后合并症多、死亡率高，其治疗一直是个难题。随着医学的发展，目前关于 A 型主动脉夹层的外科治疗手段包括了从简单的升主动脉置换，到复杂的升主动脉并全主动脉弓置换（total aortic arch replacement，TAAR）联合胸降主动脉内支架植入术（endovascular stent graft，ESG），亦即孙氏手术（Sun's procedure）等。近些年来，开始较多采取去分支复合技术，即Ⅰ期处理主动脉根部+主动脉弓 Debranching 手术，Ⅱ期行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），该种术式不需要深低温停循环，因而对脑部及神经系统损伤较少，能降低 TAAR 的风险。但术后易发生近端Ⅰ型内漏，这可能与主动脉弓部弯曲度大、覆膜支架难以与其紧密贴附有关。可是对于两种术式的疗效，目前鲜见系统的临床资料报告，对其近中期疗效评价的相关临床研究也少见。本研究通过收集本单位近 3 年行孙氏手术和去分支复合手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层患者的围手术期及随访资料，并进行统计分析，以评价两种不同术式的近中期疗效，总结临床经验以便更好地把握两种不同术式的临床适应证。

1   资料与方法

1.1   临床资料

回顾性分析 2014 年 9 月至 2017 年 9 月就诊于我院、确诊为 Stanford A 型主动脉夹层并于我科行相应外科手术治疗 46 例患者的临床资料，其中男 39 例、女 7 例，年龄 20～74（48.67±11.80）岁，主动脉窦部内径 36～76（48.13±8.54）mm，升主动脉内径 37～65（49.74±7.27）mm，左心室舒张期末内径 55～64（58.74±2.41）mm，射血分数（EF）值 35%～70%（57.52%±7.09%），肺动脉压力 15～41（24.85±7.06）mm Hg，均为急性夹层。其中 Marfan 综合征患者 3 例（6.5%），合并主动脉瓣关闭不全（中-重度）者 20 例（43.5%），冠状动脉受累者 11 例（23.9%）、高血压 33（71.7%）例、慢性肾功能不全 3 例（6.5%）、糖尿病 5 例（10.8%）。所有患者均行 CTA 或磁共振成像（MRI）检查确诊。

1.2   方法

1.2.1   术前准备

心脏超声检查，明确是否具有心脏结构性病变及心包积液等。头颅 MRI、CT 及颈动脉超声，评估脑血管意外风险及大脑 Willis 基底动脉环、侧枝循环及颈动脉疾病情况，检测血清尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）等评估肾功能及肾脏受累程度，检验常规止凝血、血常规等评估出血风险及失血情况，常规吸氧、止痛、止咳化痰、镇静以降低机体氧耗、缓解患者症状，积极控制血压、避免血压波动，使血压维持于耐受范围的最低血压；调整血糖；积极维护患者心肺功能；积极备血。

1.2.2   手术方法

手术方法包括复合带瓣管道主动脉瓣和升主动脉置换术（Bentall 手术）、全主动脉弓置换联合胸降主动脉内象鼻支架植入手术（Sun's 手术）、保留主动脉瓣的主动脉根部置换术（David 手术）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、主动脉弓部去分支术（头臂血管转流术）（Debranching）和 TEVAR。

其中 Bentall+ Sun's 手术 11 例，David+ Sun's 手术 12 例，Bentall+ Sun's +CABG 术 3 例；Debranching+TEVAR 手术 2 例，Bentall+Debranching+TEVAR 手术 5 例，Bentall+CABG+debranching+TEVAR 手术 1 例，David+debranching+TEVAR 手术 11 例，David+CABG+debranching+TEVAR 手术 1 例。术后所有患者均带气管插管返回心脏重症监护病房（CICU），同时给予镇痛、抗感染、脑保护等药物进一步治疗。

孙氏手术的基本步骤：由右腋动脉插入动脉灌注管道（动脉灌注采用单泵双管），取常规胸骨正中切口进胸，游离弓部三大分支血管，并游离主动脉到左锁骨下动脉远端；于右房插入静脉引流管完成回路引流，于右上肺静脉留置左心腔引流管，开始体外转机并开始降低患者体温。体温至 32℃ 时将升主动脉钳闭，经冠状动脉开口处灌入心肌保护液，探查升主动脉根部受病变牵累情况并行相应的处理，合并中-重度主动脉瓣关闭不全者行人工主动脉瓣置换术（AVR）、冠状动脉病变严重者行 CABG，置换升主动脉。鼻咽温度降至 18～20℃、直肠温度 25℃ 时，分别钳闭无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，停循环（34.77±10.25）min，自右腋动脉低流量［5～10 ml/（kg·min）］选择性脑灌注，开放主动脉阻断钳，探查夹层破口，自左侧锁骨下动脉远端离断主动脉弓部，选择适当型号支架血管（象鼻支架）经主动脉弓远端植入至胸降主动脉真腔，选直径与支架血管匹配的四分叉人工血管，将象鼻支架血管及降主动脉的近端与四分叉人工血管远端行“三明治”缝合，动脉泵管的另一端插入人工血管灌注分支，排气后恢复下半身循环。逐渐复温，同时先将人工血管对应分支与左颈总动脉吻合，排气后先行恢复脑灌注，再完成近端吻合，膨肺，左心排气，开放升主动脉阻断，接着依次端端吻合左侧锁骨下动脉及无名动脉，排气，结扎并切断灌注分支，并循环下超滤，循环稳定后停机，撤除体外循环管道，止血关胸。

去分支复合手术的基本步骤：通过股动脉联合一侧腋动脉及右房插管建立体外循环，升主动脉近端处理方式与 Sun's Procedure 组无异。将四分支人工血管主体远端与主动脉弓近端吻合，阻断钳移至人造血管近端，鼻咽温度降至 25～28℃，肛测温度 30℃，用单腔 8Fr-12Fr 引流管作为灌注插管置入左颈总动脉，保证双侧颈动脉灌注，将四分支人工血管的 8 mm 分支先行与左颈总动脉近端吻合、再将另一 8 mm 分支与左锁骨下动脉近端吻合，最后将无名动脉与 10 mm 分支做端端吻合，人工血管排尽气体后，恢复血供，四分支人造血管主体近心端与升主动脉近端行吻合，排尽气体，开放主动脉阻断钳，余过程同孙氏手术。关胸前于四分支分工血管第一分支近端缝合固定金属标记环以备二期 TEVAR 手术定位参考。术后当晚根据患者意识及四肢活动情况，判断患者有无脑部并发症发生，手术后第 1 d 到第 3 d 择期进介入手术室行 TEVAR。所有手术均经股动脉入路植入大血管覆膜支架，依据术中 DSA 测量的数据选择支架类型及型号，相比锚定区的主动脉直径，超过 10%～20%。支架完全释放后再次造影，评估支架的位置和形态、近端破口封堵情况及各分支人工血管通畅情况。

1.2.3   研究分组

根据采取的手术方式，将其分为两组，即孙氏手术组（A 组，26 例）和弓部去分支复合手术组（B 组，20 例）。

1.2.4   观察指标

术后呼吸机辅助呼吸时间、二次开胸止血例数、CICU 停留时间、术后第一个 24 h 引流量及总引流量、暂时性及永久性神经系统功能损害例数、肺部感染例数、肾功能不全例数、术后住院时间、3 个月死亡率等指标以及随访情况。

1.3   统计学分析

使用 SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用 χ2 检验；符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料用中位数表示；组间比较采用独立样本 t 检验。检验水准 α=0.05。

2   结果

两组患者术前临床资料差异均无统计学意义（P>0.05，表 1）。 A 组的 CPB 和 ACC 时间明显长于 B 组（P<0.05），术中尿量 B 组较 A 组明显增多（P<0.05）。B 组术后呼吸机辅助呼吸时间、CICU 停留时间、术后住院时间明显短于 A 组（P<0.05）。A 组术后 5 例出现暂时性神经系统功能损害，B 组患者均未发生，两组差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术后肺部感染和术后第一个 24 h 的引流液量差异均无统计学意义（P>0.05），但术后总引流液量上 A 组明显较 B 组多，差异有统计学意义（P<0.05，表 1）。两组均未出现永久性神经系统功能损害及无术后二次开胸止血。

去分支复合手术组 1 例患者在术后 1 周 CTA 复查时发现内漏，患者无明显临床不适症状，在随访 6 个月后，内漏消失。术后 3 个月通过复查心脏彩超，评价患者心功能状态，分析患者术后的射血分数，发现术后 3 个月时患者左心室射血分数在两组之间差异无统计学意义（P>0.05，表 2）。术后 1 年复查 CTA，两组患者降主动脉远端假腔缩小并伴血栓形成，两组无显著差异。其余患者电话随访或门诊随访，患者生活状态良好。

随访时间为 3～36 个月，随访率为 84.8%（39/46），失访 7 例。孙氏手术组 1 例因肺部严重感染在手术后 30 d 死亡，随访死亡率 3.8%；去分支复合手术组随访无死亡，两组差异无统计学意义（P>0.05，表 3）。

3   讨论

Stanford A 型主动脉夹层发病后死亡率极高，48 h 内的死亡率达 50% 以上，2 周内死亡率更是高达 90%[1-2]。该病一旦发作，需急诊行手术治疗；患者多因发病突然，来不及就诊，夹层发生破裂引起突发心脏压塞、循环衰竭及人体几大重要脏器缺血等并发意外而死亡。及时手术可将住院死亡率降低到 27%，而单纯内科保守治疗的死亡率接近 60%[3]。通过外科手术来干预这种疾病已经成为世界范围内共识，并且成为目前最主要的治疗方式。

该病病情凶险，病变累及范围广，外科手术常牵扯到主动脉弓部，在行人工血管置换时，需在深低温停循环并选择性脑灌注下进行，且需考虑脑、脊髓及肾脏等重要脏器保护，使手术极为复杂，对术者操作、麻醉及体外循环要求极高。Griepp 教授 1975 首次报道了 4 例患者[4]，全部于低温停循环下行主动脉弓和升降主动脉不同部分人工血管置换。尽管技术一直在改进，即使是在该领域专家聚集之地，其围手术期死亡率依然很高，为 4%～28% 不等，不良事件发生率在 1% 到 10% 之间，其中神经系统损伤为 8%[5-6]。孙氏手术的应用，使得对该疾病的治疗又推进了一步。

随着血管内支架植入术（endovascular stent-graft，ESG）出现，使术后并发症发生率出现下降趋势。据有关报道死亡率和神经系统事件发生率分别为 0%～4% 和 0%～3% [7-8]。但早期该技术仅用于治疗具有高危风险患者和不适合体外循环的患者。随着进一步发展，出现血管置换与血管内修复结合的方法来治疗主动脉弓疾病，即一期主动脉弓上血管行旁路转流，二期行主动脉弓部及降主动脉 ESG，现将该术式称之复合手术或杂交手术。这种术式虽大大降低了神经系统事件发生率和死亡率，特别是对高危患者，但内漏发生几率，特别是Ⅰ型内漏发生几率却一直保持在 5%～30% [9-11]。然而必须肯定的是该手术技术为弓部的处理提供了另一种选择，TAAR 不再是唯一选择；重要的是该术式可以避免深低温停循环，以尽量降低其死亡率及术后并发症发生率[12-14]。随着医疗水平的大步提高，患者对医疗服务的要求也是日益提高；临床医师也开始追求安全的同时，尽可能微创，从而使得介入、微创技术也得到空前快速的发展；近几年腔内修复技术也逐渐成熟，弓部去分支联合胸部血管腔内覆膜支架植入术（hybrid debranching and thoracic endovascular aneurysm repair，H-TEVAR）越来越多应用于病变范围广、累及胸腹部夹层[15]。

近年来，就诊于我中心并行外科手术治疗的 Stanford A 型夹层患者日益增多，技术也日趋成熟，以孙氏手术为主的 TAAR 术及 H-TEVAR 均为我中心的主要术式。本次研究就着眼于两种术式的临床疗效，对其做了较为系统的对比，以便今后更好地把握两种术式的适应证，为患者带来更好地获益。

本次研究结果显示，去分支复合手术组的 CPB 时间和 ACC 时间显著短于孙氏手术组；术后机械辅助呼吸时间、ICU 停留时间、术后住院时间均显示出去分支复合手术组的优势；在术后第一个 24 h 引流液量上两组并无显著区别，但在术后总引流液量上却表现出显著差异，孙氏手术组引流液量明显较多。两组存在的这些差异与所选手术本身的关系密不可分，孙氏手术必须要经历深低温停循环的过程，下半身停循环期间，虽然有选择的进行脑部低流量的灌注、加之低体温来降低机体代谢水平，但深低温又不能起到完全代谢抑制作用，而且还会加重神经系统方面的损伤[16]。有多项研究表明深低温会加重凝血机制损伤和神经系统损伤，加之低流量引起的缺血-再灌注损伤、大量的输血还会引起机体炎症反应[17-19]。也有研究发现术中低流量灌注是引起术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的独立危险因素[20]。其具体机制可能与低氧、能量供应不足及炎症反应有一定关联。对于孙氏手术来说 POCD、急性术后肾功能衰竭（acute postoperative renal failure，APRF）及截瘫是其严重的并发症，为尽可能减少其并发症，首先可以采取股动脉插管行逆行性灌注以满足下半身的血供。再者可以适当提高停循环的温度；有研究[21-22]发现适当的提高停循环时温度并不会增加术后神经系统并发症，还能减轻停体外循环时过低的温度对术后恢复所产生的不良影响，但该项研究提及的温度范围限制在 18℃～25℃。重要的是此举还会缩短术中复温和转机的时间。除外以上两点，术前对患者全身情况的评估、术者的操作熟练程度也是影响预后的关键，只有对患者病情全面掌控、拥有娴熟的技术加之助手默契的配合，形成强大的团队体系，才能从根本上提高效率，缩短手术时间，彻底降低术后的不良合并症。

本研究中两组患者围手术期无死亡患者。孙氏手术组有 1 例（3.8%）在随访 3 个月后因肺部感染而死亡和 5 例发生短暂的神经系统损伤，经脑保护治疗均恢复；去分支复合组有 1 例（5%）发生内漏，随访 6 个月后消失；两组均未发生永久性神经系统损伤。这充分肯定了去分支复合技术治疗主动脉弓疾病的疗效。然而，复合技术的一个主要弱点是内漏。文献报道的内漏的发生率为 5%～30%，特别是对于Ⅰ型内漏，本研究的内漏发生率为 5%。为防止内漏的发生，我们考虑以下几点改进：（1）在安全的范围内为 ESG 创建一个较长的近端锚定区，如果将新三分支的主干移植在升主动脉的近端部分，近端锚定区域就可以从升主动脉的中间部分开始，使得 ESG 部署在相对直的血管中以达到更好的贴合，实现比在弯曲的主动脉弓更好的密封效果。（2）在 ESG 的预定锚定区对主动脉做一包裹加强。如此它会形成一个不可扩张的增强区域，二期手术时该区域因相对的射线透视效果差，可以作为标记以便容易定位近端着锚定区以准确部署 ESG。再者增强区域还可以防止主动脉的进一步扩张，特别是在容易发生动脉瘤的患者群体中，从而避免将来的Ⅰ型内漏，与 Piffaretti 等[23]报道的一致。（3）主动脉弓部进行完全去分支。这可以避免了Ⅱ型内漏的可能性，并能防止 ESG 导丝通过主动脉弓部和部署期间脑栓塞的可能性。Saari 等[8]报道，左锁骨下动脉附近的 ESG 锚定是由于锚定区域不理想导致的内漏独立危险因素，主张选择主动脉的直线部分锚定，以有效和持久地密封 ESG。尽管人们普遍认为 1.5 cm 的锚定区域是足够的，但并不是所有的操作者都赞同。有学者建议为了达到最佳效果，必须达到超过 2 cm 的较长的直型锚定区。尽管避免了深低温、循环阻滞，但去分支手术仍然是高度侵入性的，依然需要正中胸骨劈开。但是，不良神经事件发生率较低（ 0%～3%）。我们本次研究的结果所有患者都没有发生脑部缺血性事件或截瘫，与术前脑循环的评估，术中左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）血运的重建息息相关。Buth 等[24]研究证实了 AD 患者围手术期发生截瘫或下肢截瘫与无血运重建的 LSA 阻塞的相关性。我们的患者在左颈动脉去分支期间都会有灌注血液流向同侧椎动脉，这或许是预后良好的原因。LSA 去分支对于避免截瘫也是至关重要的，特别是对于曾经修复过的腹主动脉瘤患者。保证椎动脉的血供，当在胸内腔内修复期间覆盖多个肋间血管时，可防止脊髓缺血。正如 Patel 等[25]报道，分期复合手术优势表现为脊髓缺血的发生率较低。有研究认为即使在被认为是开放手术的高危人群中，去分支手术也可以降低其早期的死亡率，但长期生存率无显著差异。

综上所述，无论是孙氏手术，还是复合手术治疗累及主动脉弓的夹层均安全有效。据目前随访结果可知早期的效果良好，并且去分支复合手术短期效果更显优越。但因本研究为回顾性研究，对其手术方式的选择难免有倾向性；再者本研究为单中心研究，纳入样本数量较少，因而在很多方面仍需进一步的多中心、大样本、前瞻性的研究来证实；但有一点值得肯定是，不论选择何种术式，我们的最终目的是治疗疾病；而对主动脉夹层的治疗，其理想目标是对病变的主动脉的完全修复，可目前的目标只是考虑长期疗效及最少的并发症。而对于主动脉夹层的治疗方式的选择，现实的影响因素繁多；第一，需要考虑病变本身，如分型、分期、定位、直径、范围等；第二，患者本身因素，如年龄、是否合并其他系统严重疾病、经济状况如何等；第三，手术团队，如擅长的手术技巧、协作情况；第四，硬件条件，如人造材料、手术条件、杂交手术室的配备等。对于是选择传统开刀、介入，亦或是复合手术，我们就可以根据患者的具体情况来选择最为适合的个体化方案。但随着对主动脉疾病认识的提高，越来越多的医生对其治疗注入更多的心血，很多新术式新技术不断开始涌现出来，如弓部逆向去分支联合腔内修复等各种复合技术的快速发展，使得复合技术有望将来成为治疗 Stanford A 型夹层的首选，甚至有一天可以仅通过腔内修复来治愈复杂型主动脉夹层。

利益冲突：无。