17.7%的DRG入组异常，由疾病分类编码缺陷导致，如何定位

分析《2019病案疾病分类编码缺陷分析报告》，我们发现：

病案首页疾病分类编码缺陷，直接导致了17.7%的病案发生DRG入组异常。包括DRG未入组（3.3%）和DRG入错组（14.4%）。

（需要说明的是，由于缺乏充分的病历信息，统计中标记为入对组/待深挖的病案，无法判断DRG 入组结果的准确性，是隐藏在冰山之下的盲区。）

3种DRG入组结果中疾病分类编码缺陷与DRG入组异常情况关系图

以DRG支付改革为主的医改新政快速推行，让病案首页、疾病分类编码、病案科、病案信息管理人员、编对码，入对组成了新热词，“疾病分类编码的准确性将对DRG入组结果产生影响”，这个现状无人质疑。

哪些疾病分类编码缺陷会导致DRG入组异常？

本院如何发现这些疾病分类编码缺陷？

发现之后应该如何纠错呢？

一、哪些疾病分类编码缺陷会导致DRG入组异常？

DRG异常入组病案通常划分为两种情况：DRG未入组病案和DRG入错组病案。

而DRG未入组病案又常划分为：编码未识别病案和歧义病案。

DRG入错组病案常涵盖费用极高病案、费用极低病案和低风险组死亡病案。

主要诊断使用残余类目、主诊与术式存在歧义

是导致DRG未入组的主要疾病分类编码缺陷。

未识别病案：以主要诊断使用残余类目为主的疾病分类编码缺陷。

歧义病案：以主诊与术式存在歧义为主的疾病分类编码缺陷。

主要诊断选择错误、缺少与诊断对应的手术及操作、同时开展的手术与操作漏编

是导致DRG入错组的主要疾病分类编码缺陷。

疾病分类编码缺陷导致的DRG入错内科组：以主要诊断选择错误、合并编码未被正确使用为主；

疾病分类编码缺陷导致的DRG入错外科/非手术室操作组：以缺少与诊断对应的手术及操作、同时开展的手术与操作漏编为主。

二、本院如何发现这些疾病分类编码缺陷？

1、建立院内数据质量，尤其是DRG相关疾病分类编码缺陷分析报告。

掌握本院数据质量情况，参考《2019病案疾病分类编码缺陷分析报告》，结合专家意见和院内专业经验，展开本院数质量管理。

2、利用智能化辅助系统，进行日常DRG相关疾病分类编码缺陷提示和纠错。

通过报告分析整理，建立本院疾病分类编码缺陷错题本，使用病案审核智能工具辅助日常纠错工作。

三、发现了这些疾病分类编码缺陷后应该如何纠错呢？

以主要诊断选择错误的悦励院内纠错为例

悦励系统提示：存在严重程度更高，对本次住院影响更大的疾病编码I20，建议重新选择主要诊断。

在这份病历中，患者的主要诊断是“I25.1冠心病”，其他诊断是“I20.0不稳定型心绞痛”。如果其他诊断中有更具体的分析，是提醒我们要仔细核查病历，应该以具体分型作为主诊断，例如不稳定型心绞痛。否则，按照DRG的分组逻辑，主要诊断选择错误，将会对分组以及权重测算造成严重影响。

临床中，对冠心病有两种典型分类，按照临床表现，还可以有更具体的分型。如果单纯以冠心病作为主诊，主诊的特异性和住院费用的关联性就较差。

2016版的《住院病案首页质量填写规范》中，主要诊断的选择原则，包含了两个含义：一是入院目的；二是费用，无论健康损害、医疗资源还是住院时长，都和费用挂钩。在此基础上，专家们对主诊选择的条件进行了细化。病因诊断包括疾病的临床表现，则选择病因作为主诊。但冠心病和其下的具体分型，不是一对一的关系，而是一对多。哪种表现，不是必然发生的？

疾病在发生发展过程中，出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的的，应该选择该临床表现作为主要诊断。所以，病案科应与临床多沟通，看是否有必要对主诊断进行调整。

病案调整后

当我们将“不稳定性心绞痛”作为主诊断后，DRG的分组随即发生了变化，从之前的“FS2冠状粥样硬化”调整至了“FS1心绞痛”。

调整后，分组权重由之前的1.17变成了1.20。这是因为，主诊选择的原则，一个是看住院目的，一个是看费用，而DRG恰恰是以主要诊断和住院费用作为分组核心依据。因此，权重测算是否真实可信，取决于日常的编码工作。

疾病分类编码缺陷管理之路道阻且长，智能工具和专家建议是帮助我们前进的力量~