【患者安全】新冠肺炎与老年人安全

编译自：AHRQ Patient Safety Network，Patient Safety Primers， April 2020  图片来自网络

【背景】

      老年人无论有无慢性疾病，其感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的风险都要更高些，也更可能需要气管插管、呼吸机支持和重症监护。据美国疾病控制和预防中心（CDC）报道称：在美国，10例新冠肺炎死亡病例中大约有8例是65岁以上的老人，其中大多数年龄在85岁以上。全美大约有16000所护理院，居住着大量患有慢性疾病和体弱的老人，所以新冠肺炎感染和死亡的风险在这里更为突出。以往，护理院在感染预防和控制方面就一直存在挑战；近些年来，尽管在卫生监管方面的关注度逐年提高，但诺如病毒、艰难梭菌和其他传染病的报道仍是屡见不鲜。《纽约时报》报道截至2020年4月18日在美国护理院中共有7000多名老年人去世。由于住在护理院的老人年龄偏大，健康状况不理想，护理院的环境（多人房、间隔距离近和公用浴室等）也不利于传染病的防控，而且护理院的注册护士人数相对较少，所以护理院的安全受到威胁。此外，大多数护理院的信息技术相对落后，感染防控用品少，通常只有一名非注册护士在兼职做院感防控员。为老年人提供的辅助生活社区和社区护理机构也处于感染防控的高风险状态，因为那里主要是老年人，通常还伴有多种慢性疾病，临床资源比护理院要少。大多数这样能够养老机构只提供膳食、活动和部分药品方面的服务，通常不雇用有执照的护士来提供直接护理。

【患者安全问题】

感染控制与预防

• 人员不足
• 缺乏足够的个人防护用品
• 正确使用个人防护用品的认识不足和疏忽大意
• 不坚持手卫生
• 不适当的隔离技术
• 设备消毒不严
• 感染源追踪不到位
• 员工在多个医疗机构工作
• 工作人员流动性高
• 工作人员带病上班

       以前的医疗保险和医疗补助（CMS）规定，离开护理院回家探亲和预约了医疗服务的，或从护理院转到医院的老人，护理院不得拒绝该老人返回护理院。现在，护理院负责人表示了担心，如果他们在急诊科或医院或探望家属中接触了患有新冠肺炎的人，则不允许返回护理院，因为他们对护理院的人员有潜在接触感染风险。

      在美国的某些州，护理院已被授权接受新的COVID-19患者。譬如那些不再需要急性护理但需要护理院护理的COVID-19 阳性患者们，将他们转移到COVID-19 阴性的护理院，这种转移是一个重大的患者安全问题，因为该机构的现有人群将面临感染新冠的风险。联邦指南建议护理院为COVID-19阳性患者指定单独的工作人员或病房；然而，由于担心那些机构没有足够的能力防止病毒传播，许多护理院的负责人并没有完全认同这一建议。

远程医疗

       以前，护理院远程医疗服务的医疗保险仅限于农村地区。现在已经放宽了政策，允许在护理院进行医疗保险远程健康访问，以便医务人员能够进行常规、紧急和非紧急的视频访问，这将有助于最大限度地减少病毒传播并提高患者安全。放宽监管可以显著改善在这个特殊时期的就医情况，减少需要实际在护理院的医务工作者（包括医生、护士、医生助理、牙医和一些治疗师）的数量。远程医疗还可以更迅速地响应紧急患者安全问题，因为从业者可以随时使用手机、笔记本电脑或计算机进行视频访问，从而解决用药错误、不良事件、跌倒、压力性损伤或也可能、医疗保健相关感染等问题。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）还发布了远程医疗/远程保健工具包，可在下面的"工具和资源"部分找到。

护理院联邦指南

       3月13日， CMS发布一份指南，建议护理院筛查所有工作人员和老年人有无发烧或呼吸道症状，并限制非必要的医护人员和访客，包括家人，但临终关怀等情况除外。4月份的更新还提供了有关感染控制的其他指南，CMS 宣布加强检查以专注于感染控制。CMS 还强化了先前的建议，即如果有个人防护用品（PPE），工作人员会为患者穿戴适当的个人防护用品，并且机构应派专人为照顾COVID-19 阳性患者，或为这些患者指定专门的定点医疗机构。

护理院的COVID-19工具和资源

       向护理院管理者提供了若干其他资源。       

       美国疾病控制和预防中心（CDC）发布了一份题为"为COVID-19做好准备：长期护理设施、护理院"的指南。CDC还发布了一份自我评估指南（CMS自我评估指南：护理院备灾清单）。该清单旨在确保护理院和其他长期照护机构能够评估其护理新冠患者或可能患有新冠肺炎的人的能力，以及如何防止其他居民接触。长期照护机构应根据该清单制定全面的COVID-19应对计划。CMS 最近发布的另一个资源是一个工具包，提供有关护理院的远程医疗/远程保健访问的新指南。

辅助生活、社区护理和养老社区的指导的COVID-19指南

       美国CDC发布了针对辅助生活社区、老年人护理设施和其他养老社区的所有者、经营者和管理人员的临时指南，包括：

• 取消所有非必须的聚集活动

• 清洁和消毒所有公共区域，如餐厅、图书馆和客厅

• 清洁所有高频接触区域，如门把手、扶手、公用运动器材

• 告知访客、志愿者、工作人员和居民有关 COVID-19信息，并在必要时检查工作人员的健康状态

• 鼓励采用个人保护措施，如社交隔离

• 建立好友系统，以便居民保持社交联系

• 限制非必要访客

        CDC网站还提供了针对养老社区和独立生活的老人照护进一步指导，建议他们张贴COVID-19的体征和症状以及疾病暴发期间的应对方法。

专业组织资源

     急性和长期护理医学协会在其网站上发布了免费的针对护理院、医务人员和医疗领导的指南，为COVID-19相关问题提供全面的指导。该网站有一系列的实用资源，包括护理院工作人员关心的COVID-19常见问题、关于将住院患者转移到急性期后和长期护理机构的指导、COVID-19关于优先护理的更新、确保居民免于传播。还有从一所发生COVID-19疫情的护理院中吸取的经验教训:从坎特伯雷康复中心的COVID-19疫情中吸取的教训，以及减少护理院居民伤害的实时信息。

     美国老年学会在《长期护理年鉴》上发表了一篇文章，强调老年人大流行的ABCDs（意识、行为、控制和决定）以提高患者安全的重要性，特别是在诊断老年人时的认知偏差，临床上患者的行为管理，还有努力遏制病毒传播以防止对其他老年人造成伤害，特别是在护理院和其他长期护理环境中的老年人。

【作者】

  Deb Bakerjian博士，临床教授，加州大学戴维斯护理学院，AHRQ PSNet 共同主编。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/primer/coronavirus-disease-2019-covid-19-and-safety-older-adults

【温馨提示】

 此文系美国卫生保健研究与质量局（AHRQ）患者安全入门教育材料，仅供参考。

编译：罗   迪 重庆医科大学2019级护理学研究生

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科